： 作者：李勝華，王長社，于布為

【摘要】 目的 探討硬膜外麻醉復(fù)合異丙酚靶控輸注在婦科腹腔鏡手術(shù)中的可行性。方法 擇期婦科腹腔鏡手術(shù)患者40例，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機(jī)分為硬膜外麻醉復(fù)合異丙酚靶控輸注組（E組）和氣管插管全身麻醉組（G組），每組20例。E組：采用Ｌ1~2連續(xù)硬膜外麻醉，局麻藥為1.73%碳酸利多卡因，麻醉平面控制在T6以下。氣腹前3 min靜脈注射芬太尼0.1 mg，靜脈靶控輸注血漿靶濃度為1～2 mg/L的異丙酚，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注異丙酚。G組：以咪唑安定0.03 mg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)插管，術(shù)中控制呼吸：潮氣量（TV）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，吸入1%～2%異氟醚和間斷靜脈注射維庫溴銨、芬太尼維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入異氟醚。分別在入室時(shí)(T1)、氣腹時(shí) (T2)、氣腹后10 min (T3)、氣腹后20 min(T4)、術(shù)畢(T5)抽動(dòng)脈血行pH、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）分析，并記錄相應(yīng)時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）和脈搏氧飽和度（SpO2）。結(jié)果 ① PaO2的變化: E組T2較T1升高（P＜0.01），T3、T4、T5較T1升高（P＜0.05）；G組T2 、T3、T4、T5較T1升高（P＜0.01）。G組T2 、T3、T4、T5較E組升高（P＜0.01）；② PaCO2的變化: 2組T3、T4均較T1升高（P＜0.05），T5均較T1升高（P＜0.01），但組間比較差異無顯著性（P＞0.05）；③ 2組的pH、SpO2差異無顯著性（P＞0.05）；結(jié)論 硬膜外麻醉復(fù)合異丙酚靶控輸注，可以用于手術(shù)時(shí)間在1 h以內(nèi)的婦科腹腔鏡手術(shù)，但術(shù)中要加強(qiáng)呼吸管理。

【關(guān)鍵詞】 硬膜外；靶控輸注；異丙酚；麻醉，靜脈

婦科腹腔鏡手術(shù)需采用頭低足高20°體位（Trendelenburg體位，T體位），需要?dú)飧梗棺灾骱粑艿揭欢ㄓ绊懀嘀鲝埐捎脷夤懿骞苋砺樽恚?~3］，但全身麻醉技術(shù)、設(shè)備要求較高，需要專人復(fù)蘇。我們采用硬膜外麻醉復(fù)合異丙酚靶控輸注，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 40例ASAⅠ～Ⅱ級擇期行腹腔鏡子宮肌瘤剝除、鞘內(nèi)子宮切除、卵巢囊腫剝除患者，年齡（46.3±4.1）歲，體重（54.3±3.6）kg，手術(shù)時(shí)間為（42.3±8.2）min。隨機(jī)分成硬膜外麻醉復(fù)合異丙酚靶控輸注組（E組）和氣管插管全身麻醉組（G組），每組20例。本資料除外合并呼吸系統(tǒng)疾病、過度肥胖、頸短的患者和硬膜外麻醉阻滯不全的病例，2組病例間ASA分級、年齡、體重、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間均無顯著性差異。

1.2 麻醉方法 E組：采用Ｌ1~2連續(xù)硬膜外麻醉，局麻藥為1.73%碳酸利多卡因，麻醉平面達(dá)到T6。氣腹前3 min靜脈注射芬太尼0.1 mg，靜脈靶控輸注異丙酚，異丙酚血漿靶濃度為1~2 mg/L，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注異丙酚。術(shù)中常規(guī)面罩吸氧3 L/min，舌后墜者放置口咽通氣道。G組：以咪唑安定0.03 mg/kg、異丙酚1.5~2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg靜脈注射誘導(dǎo)插管，術(shù)中控制呼吸：潮氣量（TV）8 ml/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，吸入1%~2%異氟醚和間斷靜脈注射維庫溴銨、芬太尼維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止吸入異氟醚。

1.3 不良反應(yīng)處理 心率HR＜50次/min，靜脈注射阿托品0.5 mg。收縮壓（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜脈注射麻黃堿5 mg，必要時(shí)重復(fù)使用。

1.4 記錄指標(biāo) 分別在入室時(shí)(T1)、氣腹時(shí) (T2)、氣腹后10 min (T3)、氣腹后20 min(T4)、術(shù)畢(T5)抽動(dòng)脈血行pH、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）分析，并記錄相應(yīng)時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓（MAP）、HR和脈搏氧飽和度（SpO2）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)用±s表示，用ｔ檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 PaO2的變化 E組T2較T1升高（P＜0.01），T3、T4、T5較T1升高﹙P＜0.05）；G組T2 、T3、T4、T5較T1升高（P＜0.01）；G組T2 、T3、T4、T5較E組相應(yīng)時(shí)刻升高（P＜0.01），見表1。

2.2 PaCO2的變化 2組T3、T4均較T1升高（P＜0.05），T5均較T1升高（P＜0.01)，但組間相應(yīng)時(shí)刻比較差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。 2.3 pH、SpO2的變化 2組間pH、SpO2差異無顯著性（P＞0.05）。見表1。

2.4 MAP的變化 E組T3較T1升高（P＜0.05），E組T2 較G組升高（P＜0.05）。見表1。

2.5 HR的變化 E組T4、T5較T1升高﹙P＜005﹚，E組T2較G組升高（P＜0.05）。見表1。表1 術(shù)中PaO2、 PaCO2 、SpO2 、PH、MAP及HR的變化

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)時(shí)，用CO2氣腹，一方面使腹內(nèi)壓增加，膈肌上升，肺順應(yīng)性降低［2-3］，潮氣量下降，分鐘通氣量減少，CO2不易排出；另一方面CO2的彌散作用通過腹膜、腹腔臟器及血管壁進(jìn)入血液循環(huán)，使PaCO2升高。婦科手術(shù)采用T體位，可使腹內(nèi)臟器移位，呼吸頻率在術(shù)中逐漸增快，肺順應(yīng)性逐漸下降，患者呼吸功逐漸增加，出現(xiàn)呼吸肌疲勞［1～4］，給術(shù)中呼吸管理增加了很大困難。術(shù)中氣腹和T體位使腹腔臟器受壓，刺激腹腔迷走神經(jīng)，導(dǎo)致肩胛區(qū)和肩部疼痛不適，患者難以忍受。因此，多主張采用氣管插管全身麻醉［1～3］。

硬膜外麻醉時(shí)，由于術(shù)中出現(xiàn)肩胛區(qū)和肩部放射痛，加之對呼吸的刺激作用，患者難以忍受，需要靜脈輔用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，然而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用將加重呼吸抑制。E組氣腹前3 min靜脈注射芬太尼0.1 mg，靜脈輸注血漿靶濃度為1~2 mg/L的異丙酚，以維持穩(wěn)定的最低有效血藥濃度，減少了輔助藥的用量。硬膜外麻醉必須阻滯完善，麻醉平面達(dá)T6 為宜，并準(zhǔn)備好氣管插管等急救設(shè)備。如果硬膜外麻醉阻滯不全，切忌盲目增加鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的用量，應(yīng)及時(shí)改用全麻。本資料顯示：隨著氣腹時(shí)間的延長，CO2吸收增加，E組、G組PaCO2 T3、T4均較T1升高（P＜0.05）。手術(shù)結(jié)束后，停止氣腹，腹內(nèi)壓下降，腹膜、腸系膜血管舒張，加快了腹腔殘留CO2的吸收，使PaCO2呈現(xiàn)一過性升高，因此PaCO2 T5均較T1顯著升高(P＜0.01)。PaO2 E組隨著氣腹時(shí)間的延長，T3、T4較T2下降，但均比T1升高（P＜005），這可能是由于CO2的呼吸刺激作用使潮氣量、呼吸頻率增加［5］和手術(shù)時(shí)間較短。

本資料提示：手術(shù)時(shí)間在1 h以內(nèi)，無呼吸系統(tǒng)疾病、無過度肥胖、無頸短的病例，在完善的硬膜外麻醉下復(fù)合異丙酚靶控輸注行婦科腹腔鏡手術(shù)是可行的，但術(shù)中必須加強(qiáng)呼吸管理。

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