作者：汪夢云 梁金鎮 盧建慧

【摘要】目的 探討前交叉韌帶(ACL)重建手術后康復護理。方法 對50例前交叉韌帶損傷在關節鏡下行前交叉韌帶重建術患者，制定系統的康復護理計劃：術前心理疏導，增強治療信心，術后及時觀察患肢感覺，運動早期指導正確的功能鍛煉，出院指導和隨訪。結果 平均隨訪12個月，所有病例術前癥狀消失，關節穩定性明顯改善，關節活動度正常。結論 正確的康復護理是韌帶重建術后功能恢復的重要保證。

【關鍵詞】關節鏡下 前交叉韌帶重建 康復護理

隨著體育事業的發展和全民健身運動的普及，膝關節前交叉韌帶(ACL)損傷日益增多，關節鏡下ACL重建術，由于創傷小、術后康復快、并發癥少等優點逐步受到重視。而術后正確的指導患者康復訓練對于恢復關節功能和預防術后并發癥至關重要。我院自2009年1月至2010年12月共收治ACL斷裂50例，治療效果好，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組50例，年齡32～57歲，平均年齡40歲。其中男35例，女15例。運動損傷30例，車禍致傷20例，其中15例運動損傷均合并有半月板損傷，8例合并內側副韌帶損傷。合并后交叉韌帶損傷6例。均在關節鏡下行重建術。采用自體肌腱移植。

2 骨科術前常規護理

2.1做好心理護理：本組大 為青壯年患者，膝關節功能障礙嚴重影響其工作和生活。術前患者有焦慮，恐懼心理和盲目樂觀心里。

2.1.1焦慮，恐懼：患者由于對手術，麻醉過程缺乏認識，擔心術中出血過多，發生麻醉意外或手術失敗留下后遺癥，擔心手術不成功，解決不了自己的病痛，反而增加經濟負擔，甚至擔心有死亡的危險而產生恐懼和焦慮。針對這種情況，術前向患者詳細介紹手術目的，手術過程，術中配合方法，術后注意事項及可能發生的危險，介紹同類患者手術成功情況，消除患者的恐懼心里，使患者知道如何與醫護人員配合。如向患者說明術后傷口疼痛，可使用止痛劑，但長期使用會產生副作用或導致成癮，通過解釋使患者對術中，術后可能出現的情況有充分的心里準備，以平靜的心態接受手術[1]。

2.1.2盲目樂觀，認為手術后患肢功能可即刻完全恢復正常，對術后需較長時間的支具制動及功能鍛煉缺乏心理準備。產生煩躁和不配合心理，針對患者不同心理，耐心解釋，使患者增強信心，以最佳心態接受治療，患者配合治療是保證康復治療順利進行的關鍵。同時向患者說明前交叉韌帶修復術早期效果并不明顯，只有通過正確的功能鍛煉，韌帶重建以后其優越性才能逐漸顯露，膝關節穩定性和運動功能方可逐漸恢復正常。使患者明確韌帶重建術后，只有堅持正確和持之以恒的康復訓練，才能達到預期的治療效果。患者術后5-7天出院，康復訓練大多需要在院外自行實施。因此，必須正確掌握各階段功能鍛煉的方法和目標。

2.2床上大小便訓練 交叉韌帶移植術后患肢需制動，大小便很不方便，術前需指導患者練習在床上大小便。

2.3術前康復鍛煉教育 術前應指導、教會患者進行股四頭肌、腘繩肌肌力鍛煉、髕骨推動練習、患膝活動度鍛煉。提高股四頭肌力量，增強膝關節穩定性對膝關節疾病患者都是至關重要的。由于術前已經向病人及家屬講明這種鍛煉的重要性，術后大多數病人都能主動積極的配合，因而恢復較快

3 術后護理

3.1冰敷 患膝周圍用冰袋冰敷24－48h，冷敷可減輕液體外滲，使血管攣縮，血液粘滯度增高，血流緩慢，有助于血液凝固，故可有效控制局部出血，減輕組織的腫脹和疼痛。減少關節積液的繼續滲出[2]。

3.2一般護理 密切觀察患肢血運情況，注意患肢皮膚顏色、溫度，彈力繃帶的松緊度，足背動脈及脛后動脈搏動以及小腿張力等。彈力繃帶過緊會影響下肢靜脈和淋巴回流，并可能損傷腓總神經。若患者出現足趾腫痛、麻木、青紫、蒼白等表現，應考慮彈力繃帶是否過緊，并及時將其松解。一般術后患肢用自粘彈性繃帶從足背由外向內綁至大腿中上段，并將患肢膝關節完全固定在伸直位。如術后將患膝固定在半屈膝位容易造成伸膝受限[3]。引流的引流量、顏色，一般于術后24小時拔管。如果術后顏色較深、引流液較多，說明關節內有出血，此時要嚴密觀察，若出現下肢腫脹明顯、小腿張力高或小腿疼痛劇烈時，應考慮下肢深靜脈血栓形成的可能，并及時與醫生溝通，做到早發現、早處理；若出現關節局部明顯腫脹，張力高，皮溫高，甚至體溫升高時，應考慮關節腔大量積血的可能。如發生于術后3～5天，體溫持續上升，還應考慮關節腔感染的可能。此時，應及時與醫生溝通，并根據具體原因給予相應處理。

3.3患肢體位 術日患膝后墊軟枕，保持膝屈曲15～20°。此種體位可使前交叉韌帶處于松弛狀態，移植后的韌帶處于張力最小狀態，有利于韌帶與骨接合口的愈合。不可將軟枕墊于膝后以遠小腿處，此種體位相當于膝關節的前抽屜試驗，會使交叉韌帶處于緊張狀態，不利于韌帶愈合[4]。

4 康復護理

術后向患者及家屬講明功能鍛煉的目的、方法，制定功能康復鍛煉計劃。同時做好心理護理，鼓勵患者主動練習。康復目標為恢復患膝正常主動和被動關節活動度，恢復關節穩定性，全面恢復運動功能，使病人對其患肢康復的確信度達到最佳點[5]。

4.1早期-術后水腫期（術后1－7天）

4.1.1手術當天，

麻醉消退后，開始活動足趾、踝關節；如疼痛不明顯，可嘗試收縮股四頭肌。即大腿前側肌肉繃緊及放松。

4.1.2術后1天：

4.1.2.1踝泵-用力、緩慢、全范圍屈伸

清醒時盡可能多做。小腿肌肉收縮，以促進靜脈及淋巴液回流，有利于腫脹的消退（對于促進循環、消退腫脹、防止深靜脈血栓具有重要意義）每日2小時1次，每次1～2組，20-30次/組。 4.1.2.2股四頭肌（大腿前側肌群）等長練習-即大腿肌肉繃緊及放松。在不增加疼痛的前提下盡可能多做。20-30次/組，組間休息1分鐘，連續練習2-3組，3次/每日。股四頭肌等長收縮方法：盡量伸膝，但不產生關節活動，背伸踝關節，收縮股四頭肌，持續5s后再放松1次。檢測方法：將手背放于腘窩下，囑患者膝部下壓手背，此時髕骨上移，推其不動，股四頭肌處于繃緊狀態，表明方法正確。

4.1.2.3繩肌（大腿后側肌群）等長練習-患腿用力下壓所墊枕頭，使大腿后側肌肉繃勁及放松，20次/組，組間休息30秒-1分鐘，連續練習2-3組，3次/每日。

4.1.2.4鍛煉后感覺關節疼痛，發熱。或腫脹可冰敷：5-15min/次，每日2-3次。

4.1.3術后2天：拔除引流

4.1.3.1髕骨松動：手推住髕骨邊緣，向上下、左右方向緩慢用力推動髕骨至極限位置。每方向10次，3次/日。

4.1.3.2直腿抬高 術后第二天開始鼓勵患者行直腿抬高練習：平臥床上，伸直膝關節，先協助患者被動將腿抬高10-15°左右，然后緩慢放下，進行數次后指導患者主動練習。

4.1.3.3開始側抬腿練習，30次/組，2-4組/日，組間休息30秒。5-10次/組，2-3組/日。

4.1.3.4開始后抬腿練習，俯臥（臉向下趴在床上），患腿伸直向后抬起至足尖離床面5厘米為1次，30次/組，2-4組/日，組間休息30秒。

4.1.3.5髖內收、外展、后伸練習：20次/組，組間休息30秒-1分鐘，連續練習2-3組，3次/每日。

4.1.4術后3-7天：根據情況由醫生決定開始關節活動度練習。

4.1.4.1術后第三天開始應用CPM(膝關節被動活動)進行鍛煉：2次/日，從40°開始，根據患者的耐受情況，每天增加10°左右。屈膝速度不宜過快。 屈曲練習后即刻冰敷5-15分左右，如平時有關節內明顯發熱、發脹的感覺，可再冰敷2-3次/日。 4.1.4.2伸展練習―去除支具，于足跟處墊枕，使患腿完全離開床面，放松肌肉使膝關節自然伸展。30分/次，1-2次/日。與屈曲練習間隔時間盡可能遠。

4.2初期：（2-6周）最大保護期：加強活動度及肌力練習：提高關節控制能力及穩定性；逐步改善步態

4.2.1術后2周：

4.2.1.1被動屈曲至90-100°。

4.2.1.2強化肌力練習。（直抬腿可達6分鐘）

4.2.1.3如關節無明顯不穩，室內行走可脫拐。

4.2.1.4伸展可達與健側同。

4.2.1.5開始指導下自行練習屈曲，坐椅子上患足踩地，健足幫患者腿屈膝90°：每日4次，每次5個。

4.3中期：（術后7-12周）控制行走階段加強肌力訓練肌力練習。可去除活動支具，加強肌肉力量和耐力訓練，本體感覺訓練，如側向跑、后退、V行跑等。增加患肢肌力和關節靈活性，被動屈曲達120-130°逐漸恢復正常工作和生活，但應避免劇烈運動。

4.4后期：（術后13-24周）

4.4.1中期保護階段：全面恢復日常生活各項活動。 強化肌力及關節穩定。逐漸恢復運動。

4.4.2恢復到主動活動階段：（25- 52周）全面恢復運動或劇烈活動。 強化肌力，及跑跳中關節的穩定性。 逐漸恢復劇烈活動，或專項訓練。

注意要點：在患者鍛煉過程中應經常觀察、督促、檢查功能康復計劃實施情況，及時解決鍛煉過程中出現的問題，對其進步給予肯定和鼓勵，以增強其功能鍛煉的毅力和信心

5 出院指導

5.1出院前 出院前根據每個患者的情況，將所制定的各階段訓練方法、注意事項和復診時間，整理成書面材料提供給患者。詳細了解患者對鍛煉方法的掌握情況，為患者制定具體的康復計劃并使之遵循，康復鍛煉必須持之以恒，只有堅持不懈的鍛煉才能保證關節功能恢復的效果，但須注意勞逸結合，防止過度負重，坐位時以較高的沙發、椅凳為宜，以防膝關節過度屈曲，加重關節表面壓力。出院時須帶活動型關節支具保護膝關節3個月，半年內免體育運動，1年后可恢復運動。

5.2用藥指導 囑患者按時來醫院行玻璃酸鈉進行膝關節腔內注射，每周一次，每次2ml，連用5周。已達到潤滑作用和緩解疼痛，增加關節活動度的作用。

6 結果

50例都隨訪，隨訪時間最短9個月，最長1年2個月，平均11個月。所有病人均臨床治愈出院，無關節內感染病例，術后半年均能完成日常生活，1年后可以參加各自工作。如體力勞動或體育勞動。復查膝關節CT片示骨性愈合，膝關節無退變，無膝關節松弛或內固定物松脫現象，抽屜試驗陰性。效果滿意。

7 討論

ACL是膝關節重要的靜力穩定結構，一旦斷裂可引起膝關節不同程度的不穩定。影響關節功能，若治療不當發展為ACL缺失膝關節而導致膝關節進一步損害。因此ACL重建術后正確指導患者康復訓練十分重要。早期進行肌肉主動的等長收縮鍛煉，可預防肌肉廢用性萎縮和防止深靜脈血栓形成，CPM的被動有助于預防膝關節粘連[6]。所以關節鏡下ACL重建術后康復治療和功能鍛煉是非常重要的一個環節。若制動時間過長，將會導致膝關節粘連，影響關節活動度;若過早進行康復鍛煉違反了術后治療的基本準則，將會對重建術后的ACL產生危害，影響其正常的轉歸與成熟過程，造成移植腱組織松弛。因此，應讓患者及家屬明白康復鍛煉的目的及意義。

參 考 文 獻

[1][2] 宋金蘭，高小雁主編.實用骨科護理及技術.北京：科學出版社，2008.

[3] 趙金忠.采用四股半腱肌肌腱和縫線鋼板重建前十字韌帶后的康復訓練.中華骨科雜志，2002，22(2)：95.

[4] 尚義美.關節鏡下半月板部分切除整體康復護理[J].臨床醫藥雜志，2004，13 (4):307-30.

[5] Famg E，Hunt SA，Rose DJ，et al.Anterior cruciate ligament radiofrequency thermal shrinkage：as hort-term follow-up[J].Arthroscopy，2005，9：1027-1033.

[6] 龐愛梅.關節鏡下前交叉韌帶重建圍手術期的護理[J].齊魯護理雜志，2003，9（9）：673-674.