： 【摘要】 目的進(jìn)一步探討危重病人深靜脈置管的有效護(hù)理。方法對(duì)360例患者分別選用深靜脈進(jìn)行穿刺留置導(dǎo)管，并給于適當(dāng)?shù)淖o(hù)理。結(jié)果良好的穿刺前準(zhǔn)備和對(duì)中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行有效的維護(hù)，可提高穿刺的時(shí)間，降低各種并發(fā)癥的發(fā)生率，從而保證深靜脈置管在危重病人的有效應(yīng)用。結(jié)論加強(qiáng)深靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，可保證病人置管的安全，為危重病人的治療和護(hù)理帶來方便，可有效提高危重病人搶救的成功率。

【關(guān)鍵詞】 深靜脈置管急救應(yīng)用護(hù)理

危重病急救中，建立靜脈銅套常常困難，延誤搶救時(shí)機(jī)。2010年1月-2011年1月我科在360例危重病人搶救中采用深靜脈置管，取得良好效果。現(xiàn)將體會(huì)如下：

1資料與方法

1.1一般資料2010年1月-2011年1月在急診危重患者360例，男236例，女124例，年齡10-69歲（平均35.7歲）；病種創(chuàng)傷性重型顱腦損傷62例，四肢骨折54例，肝脾等實(shí)質(zhì)臟器破裂87例，血?dú)庑?5例，腦出血41例，心肺復(fù)蘇36例，大面積燒傷45例，其中低血容量性休克221例。全部病例均在急診室進(jìn)行深靜脈置管術(shù)。

1.2方法置管材料為Arrou(美國(guó))和Abll（國(guó)產(chǎn)）的一次性無菌中心靜脈導(dǎo)管（單腔）。穿刺方法為常規(guī)中心靜脈置管術(shù)[1]，穿刺部位為經(jīng)皮右頸內(nèi)靜脈、股靜脈。患者取合適的體位（頸內(nèi)靜脈穿刺取去枕平臥、頭低15°-30°，鎖骨下靜脈穿刺取頭低肩高位或平臥位；股靜脈穿刺取平臥位，穿刺側(cè)下肢外展并外旋），常規(guī)消毒鋪巾，必要時(shí)用1%的利多卡因在進(jìn)針點(diǎn)做局部浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針角度采用30°-40°，先用5ml的一次性注射液穿刺，使空針保持負(fù)壓，緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊回抽，至抽到回血，退出注射器，改用深靜脈穿刺針沿探查方向進(jìn)針，見回血后，從針腔內(nèi)緩緩插入引導(dǎo)鋼絲10-15cm后退出穿刺針，將擴(kuò)張器尖端套在鋼絲上順著鋼絲慢慢插入，并輕輕旋轉(zhuǎn)2-3次退出，然后用靜脈導(dǎo)管尖端套在引導(dǎo)鋼絲外面，輕輕插入靜脈，同時(shí)左手拿住從靜脈導(dǎo)管末端退出的引導(dǎo)鋼絲不放，至靜脈導(dǎo)管全部插入靜脈后，退出鋼絲，回抽血液通暢，連接輸液器，用導(dǎo)管夾固定或縫合固定于皮膚上，覆蓋透明敷料膜。

2結(jié)果

頸內(nèi)靜脈置管189例，股靜脈置管55例，鎖骨下靜脈置管116例，留置時(shí)間1-7d。360例患者穿刺360次，一次穿刺成功346例（96.1%），穿刺時(shí)間為3-7.5min。誤穿動(dòng)脈1例，無穿入胸腔4例，局部出現(xiàn)血腫9例，無空氣栓塞、心律失常、感染、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥。

3討論

3.1有效縮短靜脈通路建立時(shí)間 一方面，每次搶救均指定專人負(fù)責(zé)穿刺前準(zhǔn)備，如局麻藥、消毒液、穿刺車等，使操作者得心應(yīng)手；另一方面，穿刺部位選擇不局限某一固定靜脈，其中顱腦損傷煩躁者62例均采用股靜脈置管、下肢長(zhǎng)骨骨折者54例均采用頸內(nèi)或鎖骨下置管，減少置管難度。本組病例均取得良好效果，平均置管時(shí)間（3±0.2）min。 3.2預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染 已有研究證實(shí)細(xì)菌主要來自皮膚、導(dǎo)管接頭等[2]，皮膚表面的微生物是導(dǎo)致中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的重要因素[3]，預(yù)防感染是深靜脈導(dǎo)管留置成功的關(guān)鍵，感染直接影響中心靜脈插管的臨床應(yīng)用及效果，操作人員在穿刺過程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，嚴(yán)格消毒進(jìn)針處的皮膚，清除穿刺點(diǎn)滲血，局部換藥；輸注液體接輸液器時(shí)，先消毒接口再接上輸液器和測(cè)壓管道，穿刺部位外的周圍皮膚也應(yīng)經(jīng)常擦洗，保持清潔、干燥、預(yù)防感染。

3.3維持管道通暢 輸液變慢常見的原因是輸注全血、血漿、明膠等膠體溶液時(shí)粘附于官腔內(nèi)壁所致。因此，輸液期間應(yīng)時(shí)刻警惕，注意觀察，遇到堵塞時(shí)用肝素鹽水沖洗。本文采用三通管推注輸血，未見管道堵塞者，且休克復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間明顯縮短。另外，輸注液體時(shí)應(yīng)注意藥物配伍禁忌，防止不同藥物混合后微小顆粒導(dǎo)致堵管，輸液結(jié)束后應(yīng)用肝素鹽水沖管，防止血凝堵塞導(dǎo)管。

3.4預(yù)防導(dǎo)管脫落 患者意識(shí)模糊或躁動(dòng)不安時(shí)，或清醒患者用力咳嗽等原因均有引起導(dǎo)管脫出的可能性。本組中無發(fā)生導(dǎo)管脫落病例，與采取以下措施有關(guān)（1）加強(qiáng)交接班，將導(dǎo)管留在皮膚外的刻度列入交接班內(nèi)容，以便及時(shí)確認(rèn)有無導(dǎo)管脫出，督促病人家屬協(xié)助保護(hù)好管道，避免拔管；（2）意識(shí)模糊或躁動(dòng)不安的病人除適當(dāng)鎮(zhèn)靜外，穿刺點(diǎn)選取盡量安全處，并對(duì)肢體進(jìn)行比較的約束處理，防止拔管；（3）固定好導(dǎo)管，縫皮時(shí)應(yīng)打雙結(jié)固定，檢查途中、搬運(yùn)過程要小心，動(dòng)作要輕柔，注意管道，避免拖、拉、推等動(dòng)作；除了穿刺點(diǎn)敷料固定外，在距輔料外1cm處再用膠布固定導(dǎo)管。

總之，建立良好而有效的靜脈通道是搶救患者成功的關(guān)鍵之一，深靜脈置管具有方便、快捷、創(chuàng)傷少及輸液速度快等特點(diǎn)，較傳統(tǒng)靜脈切開具有明顯優(yōu)勢(shì)，且可通過導(dǎo)管監(jiān)測(cè)CVP，及時(shí)了解液體平衡及心功能狀態(tài)，是危重癥搶救過程中實(shí)用而可靠的治療及監(jiān)測(cè)手段。本文通過良好護(hù)理，利于順利置管和留置，提高了急救的質(zhì)量和水平。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]仲劍平.醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(第4版)，北京：人民軍醫(yī)出版社，1998：99-100.

[2]張琳西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機(jī)理及預(yù)防[M].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，1997，16(1):25.

[3]邴原，雷紅，郭海凌，等.3種敷料覆蓋中心靜脈置管穿刺部位細(xì)菌定植的比較.中華護(hù)理雜志，2004，39(5):380.