【關鍵詞】 眼;外傷;視網膜脫離;手術期間;護理

復雜性眼外傷合并視網膜脫離因其病情復雜，治療非常棘手，常常一期摘除眼球或最終導致眼球萎縮。近年來隨著現代玻璃體視網膜顯微手術的開展，治療效果有所改觀，但由于患者病情復雜，手術操作步驟多，手術時間較長，對眼球干擾大，術后反應較重，發生并發癥的可能性也較大，使眼科護理面臨新的挑戰。我院自2008年1月至12月收治復雜性眼外傷合并視網膜脫離患者84例，通過行玻璃體視網膜手術治療以及術后有效的護理取得較好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至12月天津市眼科醫院收治的患者共84例，其中男69例，女15例，年齡3～70歲，平均36.7歲。眼球破裂傷45例，穿孔傷26例，其中合并眼內異物16例，閉合性眼外傷13例。術前行常規眼部檢查、超聲、彩色多普勒及視功能檢查。

1.2 手術方法 采用經睫狀體平坦部標準三通道玻璃體切除術，根據晶狀體的混濁程度術中予以保留或切除。術中切除混濁的玻璃體及機化，尋找裂孔，剝除視網膜前增殖膜，松解瘢痕，必要時行視網膜切開。利用重水或氣液交換展平網膜，行眼內激光或鞏膜冷凍封閉裂孔，術中根據視網膜脫離的程度和增殖情況選擇長效氣體或硅油填充。

2 結果

硅油填充63例，3～6個月行硅油取出，13例取油后網膜再次脫離9例行二次手術后視網膜復位。注氣21例，一期復位17例，網膜脫離再次復位4例，有31例取油同時行IOI植入術，2例眼球萎縮。

3 護理

3.1 心理護理

3.1.1 有針對性地做好個性化護理 復雜性眼外

傷的致盲率極高且患者大部分都來自急診患者多為青壯年，意外傷殘給他們的上學、就業、婚姻、家庭帶來負面影響，再加上對疾病本身知識缺乏，因此多有煩躁不安、焦慮、憤怒、悲觀等心理特點。護士應根據患者對恢復視力及眼球外觀的要求不同，制定不同的護理計劃，包括手術方案、術后被迫體位、疼痛、視力下降甚至喪失等方面，使患者有充分的心理準備，更好的配合治療及護理，并充分考慮患者的年齡、性別、職業、民族等社會文化背景，充分與患者溝通。護士還應參加術前討論，了解手術可能出現的并發癥，術后可能出現的反應。明確每個患者的具體情況，便于向患者及家屬詳細介紹手術特點，使護理工作更有針對性。

3.1.2 幫助患者樹立信心 注意觀察患者的心理承受能力，做好術前解釋工作，說明手術中可能出現的反應及術后并發癥。講明此類復雜性眼科手術術后視力恢復主要與眼部損傷的程度有關，與RD后PVR的程度有關，同時與手術后的并發癥及手術技巧有關，使患者正確對待手術與視力的關系，幫助患者調整對手術的期望值，使患者事前做好心理準備，并使患者充分了解治療計劃及持續時間，以利于患者的配合和堅持。同時介紹一些術后恢復較好的病例，以增強患者的信心。

3.2 術前護理

3.2.1 選擇合適的手術時機 對角膜鞏膜破裂傷應清創縫合，開放性眼外傷，尤其是眼球破裂或較大傷口穿通傷，首先嚴密縫合，等待受傷眼活動性出血機會減少并能承受閉合式手術。外傷性視網膜脫離合并前房出血和玻璃體積血，認為可以盡早手術，一般認為2周采用玻璃體視網膜手術。

3.2.2 術前健康指導 指導患者配合手術，術中避免咳嗽，教會患者止咳的應急措施。如舌尖抵上腭等。鍛煉患者床上排便，認真對患者進行術后臥位訓練指導，使其了解術后所采取的幾種臥位姿勢，這些特殊體位包括俯臥位、側臥位、半臥位、半坐頭低位等。患者術后體位不是一成不變的，它根據裂孔的位置，所注氣體或硅油的量以及術后患者病情的變化而改變，并說明保持正確體位與愈合的關系，使其認識到保持體位的重要性。

3.2.3 飲食與休息 重視患者術前的飲食營養，應鼓勵患者進高營養、易消化的食物、盡量滿足患者的飲食嗜好，以促進其食欲。囑患者臥床休息，避免劇烈活動，劇烈活動會使視網膜脫離范圍擴大，增加治療難度。如累及黃斑區會影響患者視力的恢復。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理 臥床休息，保證睡眠充足，包扎術眼，限制眼球活動，協助患者做好生活護理。術后早期應在保證熱量、營養的基礎上一般流食、軟食為佳。并注意纖維素的攝入防止便秘。控制室內濕溫度，注意保暖。

3.3.2 體位護理

3.3.2.1 術后的特殊體位 對復雜性眼外傷合并視網膜脫離眼內填充首選硅油，因硅油可長期填充，維持眼內壓，減少眼內出血，為爭取時機進一步手術或治療創造條件。眼內硅油填充術后的臥位與手術后的視網膜復位有密切聯系。術后患者體位要求嚴格，保持必要的頭位和體位是手術成功的必要條件。每天保持不小于16 h并保持20～60天。采取此種體位的目的是使硅油位于眼球后部視網膜前，利用硅油的表面張力封閉視網膜裂孔，促使視網膜脫離復位，促進視網膜下積液的消退和預防術后高眼壓。

3.3.2.2 體位的保持 因采取被迫臥位時間長，無論對患者心理和生理都帶來了極大的消耗，患者出現不適后不能再堅持，因而影響手術效果。普通俯臥位主要是限制軀體的活動，而注油后俯臥位主要是限制頭部活動，軀體可適當活動。根據這一特點可指導患者在保持俯臥位頭部不動或行走均要求保持面向下的情況下采取靈活體位，可坐臥交替或采用膝胸臥位，利用馬蹄形枕工藝額顏胸墊等輔助設備保持舒適有效體位。對老年人及有心肺疾病的患者應多采取坐位，并注意觀察呼吸、心率和血壓的變化，如發現異常情況，應及時報告醫生進行處理。

3.3.3 疼痛護理 疼痛一直被人們認為是術后影響舒適的主要原因。切口疼痛一般發生在術后1～2天，氣體膨脹引起眼壓升高所致的眼痛護理發生在術后6～8 h，并于72 h到達高峰并伴有惡心、嘔吐。硅膠環扎過緊可能引起持續性眼痛。硅膠環扎引起的鞏膜炎所致眼痛以夜間為甚。術后疼痛既受主觀因素如性格，疼痛敏感度、注意力、情緒、精神狀態的影響，也受客觀因素如環境、年齡、性別及暗示作用等的影響。術后觀察患者眼疼性質、程度、患者對疼痛耐受性，分析疼痛原因，根據原因給予有效鎮痛措施，同時可應用音樂療法和其他治療措施合用。盡其所能地把患者的痛苦減少到最低程度，對患者要耐心細致地做好工作，說話要和氣，語言要溫柔，給患者創造一個安靜、清新的環境。

3.3.4 舒適護理 舒適是沒有病痛折磨，心情愉悅，精神放松的良好體驗。因長時間的俯臥位，造成患者頸、肩背部肌肉僵硬和酸痛，對患者頸、肩背部肌肉進行按摩，可以緩解其肌肉疲勞和酸痛感，使患者能增加保持特殊體位的時間。另外因患者長期臥床，突然起床會產生乏力、心慌、體位性低血壓從而引起暈厥，護士應告訴患者當想起床時不要馬上起床，先在床上躺半分鐘，坐起來又坐半分鐘，兩條腿下垂在床沿半分鐘。

3.3.5 術后并發癥的觀察及護理

3.3.5.1 眼壓高 因硅油對睫狀體的機械刺激可使房水生成增多，同時硅油注入過量或硅油泡引起瞳孔阻滯均可使眼壓升高。持續高眼壓會造成視網膜中央動脈阻塞，如未及時觀察高眼壓情況，會造成嚴重的并發癥。手術當日患者由于術眼包扎，無法直接測量眼壓，密切觀察有無術眼脹痛、頭痛、惡心嘔吐等，若出現高眼壓及光感消失，應立即報告醫生，予以及時處理。

3.3.5.2 炎癥反應 遵醫囑全身使用抗生素，術后換藥點藥嚴格無菌操作，防止交叉感染，嚴密觀察敷料有無滲血、滲液、有無眼痛、分泌物增多，保持敷料清潔干燥。同時保持床單清潔，護理人員操作時保持手部清潔，囑患者洗臉、洗頭時注意勿讓水濺入眼部，以預防感染。

3.3.5.3 眼內感染 視網膜脫離手術難度大，過程復雜，時間長，全身及局部抵抗力下降，感染機會多。觀察眼內有無感染，若出現眼瞼及結膜充血、腫脹，自覺疼痛及檢查眼部時有觸痛，結膜囊內有黏液、膿性分泌物，房水混濁，有纖維素性滲出，嚴重者前房積膿，玻璃體混濁，應立即給予處理。

3.3.5.4 出血 密切觀察有無眼內出血，若出現視力下降，自覺眼前紅影飄動，眼壓增高等應及時對癥處理。如發生玻璃體出血，多為脈絡膜出血或新生血管破裂所致，因此要加強保護眼球，避免碰撞，避免眼球壓迫，避免腹壓增高因素，如便秘、排尿困難、感冒、咳嗽等。

4 討論

外傷性視網膜脫離常伴有角鞏膜穿孔傷、晶狀體混濁及脫位、玻璃體大量出血、機化條索、視網膜前、后膜及睫狀膜形成、脈絡膜破裂或出血、眼內異物和外傷性增生性玻璃體視網膜病變等，其病情復雜，治療非常棘手，是致盲的主要眼病之一。特別是銳器造成的復雜性眼球穿孔傷，累及后段或合并眼內異物者，或嚴重挫傷引起的眼球破裂，常導致眼球萎縮。隨著創傷病理學及玻璃體視網膜顯微手術的發展，尤其是過氟化物氣體、視網膜切開和硅油填充等技術的應用，復雜性眼外傷的診治已有很大改觀。手術治療復雜性外傷性視網膜脫離應選擇合適的手術時機，不僅為了眼球解剖形態的重建，更是為了保留患者的視力。正確和有效的護理有助于手術治療及術后恢復的順利進行，術前術后根據患者的具體情況制訂相應的護理措施，進行耐心細致的心理護理和落實衛生宣教，做好充分的術前準備，術后重點臥位護理，嚴密觀察病情和預防并發癥的護理，為患者視網膜復位，患眼視力提高起到了不可忽視的作用。因此，對復雜性外傷性視網膜脫離患者施行系統的護理是至關重要的。