【關鍵詞】 全胃切除術 繼發 急性腸扭轉 圍手術期 護理

全胃切除術一般用于治療胃體和賁門胃底區的惡性腫瘤。消化道的重建對于減少術后并發癥有重要價值。消化道重建術后遠期繼發急性腸扭轉、腸壞死臨床上非常少見，國內只有零星病例報道[1]。本次研究對6例全胃切除術后繼發急性腸扭轉、腸壞死的圍手術期的護理體會總結并報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料紹興市人民醫院2001年5月至2008年11月收治全胃切除術后繼發急性腸扭轉、腸壞死患者6例，其中男性5例，女性1例。年齡54～72歲，平均(58.46±11.62)歲。6例患者均有全胃切除手術史，發病至就診入院時間1～18 h，平均為(4.72±2.15) h；入院至手術時間最短為1 h，最長為12 d。臨床表現以腹痛腹脹為主，伴陳發性疼痛5例、持續劇烈疼痛1例。6例均肛門停止排便排氣，伴有惡心、嘔吐5例、1例嘔吐物為咖啡樣。6例腹部均有不同程度的隆起和腹部局部或全腹壓痛，有腹部移動性濁音2例，有腸鳴音亢進和氣過水音4例，有腸鳴音減弱或消失2例。體檢：X線腹部平片均提示腸腔內多個、大小不等的氣液平面，發現卵園形巨大腸袢1例。腹部B超檢查4例早期無明顯異常發現，2例腹腔內不同程度的積液，腸壁明顯增厚，但未發現腹腔內腫塊。3例行CT檢查提示部分小腸擴張和積液，未發現其他異常病變。腹腔診斷性穿刺抽出暗紅色血性腹腔液6例。

1.2治療方式6例均經保守治療無效后均行剖腹探查，其中2例松懈索帶粘連，扭轉小腸復位后腸腔減壓，熱鹽水濕敷后小腸恢復血液循環，未作腸段切除；1例術中發現內疝， Braun吻合處及以下至回盲部3 cm處的小腸扭轉、壞死，切除壞死腸管后，游離回盲部、升結腸，回腸與屈氏韌帶以下3 cm的輸入袢（空腸）吻合；3例術中發現扭轉小腸不同程度的缺血、壞死，均行壞死腸段切除后，腸管端端或端側吻合術。術后嚴密觀察，做好癥狀護理、并發癥及生活護理。

2結果

6例均治愈，發生吻口瘺1例。隨訪時間1.5～5年，其中4例分別在出院后7、9、11、14個月死于嚴重營養不良和多器官衰竭；1例長期依賴全腸外營養生存；1例患者恢復后能參加輕便體力勞動。

3護理體會

3.1術前護理

3.1.1心理護理本次研究的患者年齡都較大，因患者已了解自己行全胃切除手術的病情，對再次發病住院均抱有緊張、恐懼心理；對疾病治療缺乏信心，尤其是家屬非常擔心腫瘤的復發。由于一時不能緩解劇烈的腹痛，給患者增加了煩躁和焦慮心理。醫護人員應該與病人及其家屬多溝通、多交流，關心體貼病人，建立相互之間的信任感，減輕病人和家屬的心理壓力，保持心情舒暢，避免情緒激動掩蓋癥狀。

3.1.2密切觀察腹部變化全胃切除術后遠期繼發急性腸扭轉病人的主要臨床表現為腹脹腹痛，腹痛多為陳發性，腹痛的性質改變是急性腸梗阻病情惡化。本次研究采取了以下護理措施：①密切觀察病人生命體征，如早期出現休克癥狀時要分析與腹痛、補液的關系；②密切觀察腹痛的變化，可有突然加劇或疼痛突然消失的變化；③密切觀察腹部體征，是否有腹膜刺激征或有固定局部壓痛和反跳痛變化；④密切觀察嘔吐物及胃腸減壓液的多少，性質的改變有助于診斷。

3.2術后護理

3.2.1引流管護理術后腹腔引流管、胃管及尿管的護理十分重要，要保持各引流管的通暢，防止打折，堵塞等。本次研究６例術后均放置1～2根腹腔引流管，通過觀察引流液量的多少和顏色可判斷術后早期有無出血；后期則可觀察腹水的情況、是否存在膽瘺、胰瘺、淋巴瘺和腸道吻口瘺。胃管引流術的量性狀可觀察腸道吻合口是否有出血，腸管是否再次壞死。本次研究有1例術中發現吻合口的腸管水腫明顯，術后胃腸引流管每天引流出淡血性液體50～100ml，術后14d引流出暗紅色血液時報告醫生，立即進行CT、B超檢查，提示腸腔內血塊團，診斷為吻合出血或吻合口瘺發生，應持續胃腸減壓、禁食，及時做好術前準備，施行再剖腹手術，術后加強營養支持和抗感染治療，避免了生命危險。

3.2.2切口護理全胃切除術后遠期繼發急性腸扭轉的病人，腸扭轉、腸壞死手術往往造成腹腔和切口污染，加上腹壁原有的疤痕組織，局部的血液循環較差，易發生感染。須觀察切口處的皮膚有無紅、腫、熱、痛，有無滲液及硬結等。 發現上述情況時間隔減張拆線，紅外線或頻譜照射等相應的處理，防止傷口裂開。

3.2.3營養支持護理營養支持是全胃切除術后遠期繼發急性腸扭轉、腸壞死，小腸廣泛切除術后恢復的重要手段。術后1～7d，病人處于禁食、胃腸減壓，短期內腸腔吻合口尚未愈合，又不能從消化道獲得足夠的營養支持，給予完全胃腸外營養。本次研究1例術后小腸只存3cm是屬于超短腸綜合征，大部營養物質來源于全腸外營養。

3.2.4并發癥的觀察與護理并發癥的觀察是腸扭轉、腸切除術后重要的護理工作，術后3～7d若患者出現體溫升高、腹痛、煩躁、冷汗、血壓變化，或胃管引流液量和顏色的變化，腹腔引流管引流量突然增加，或傷口敷料被腹水浸濕，則發生了吻合出血或吻合口瘺可能。