【摘要】 目的：探討連續硬膜外阻滯加氣管插管全身麻醉（以下簡稱硬全聯合麻醉）的效果。方法：在相應間隙硬膜外阻滯后進行氣管插管全身麻醉。結果：麻醉前后患者血壓、心率及血氧飽和度無顯著變化，組間差異無統計學意義（P＞0.05)。結論：硬全聯合麻醉，具有鎮痛完全、肌肉松弛滿意、通氣功能好、術畢蘇醒迅速、全麻用量少等優點，已成為一種常用的復合麻醉，具有臨床應用價值。

【關鍵詞】 連續硬膜外阻滯；全身麻醉

硬全聯合麻醉目前各地在實施這一方法時，具體麻醉方案和用藥各不相同，由于應用不當發生嚴重呼吸循環抑制及術中知曉等并發癥時有發生。為此，我院2006年以來對50例患者進行了臨床觀察，并取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共50例，男28例，女22例;年齡22～73歲，體重40～84kg。手術種類有:食道賁門癌根治術2例，肺葉切除術2例，胃大部切除術8例，腸梗阻松解術4例，肝包蟲摘除術1例，膽囊摘除術30例，直腸或結腸癌根治術3例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術前用藥 苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg肌注（術前30分鐘）。病人入室后開放靜脈通路，用多功能生命體征監測儀連續監測并記錄血壓、心率、心電圖及血氧飽和度。由左上肢靜脈輸入林格氏液。

1.2.2 硬膜外阻滯 按手術切口部位選擇相應的棘突間隙進行穿刺（胸腔手術T5-6，上腹部手術T8-9，下腹部手術T11-12）并置入連續硬膜外導管。用1%利多卡因做局部麻醉及硬膜外試驗量（5mL），硬膜外維持用0.5%布比卡因（不含腎上腺素），每次5～7mL，每小時1次。

1.2.3 全身麻醉 在硬膜外阻滯范圍能達到手術切口需要后，開始全麻誘導。具體方法是:先靜注力月西（國產咪唑安定）2mg、芬太尼0.2mg，待意識消失后，靜注肌松藥維庫溴銨0.08～0.1mg/kg，同時面罩吸氧，輔助控制呼吸，接著靜注福爾利（國產依托咪酯乳劑）10～20mg，在自主呼吸停止，肌松程度極佳情況下，行氣管插管，接麻醉呼吸機控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，頻率10～12次/分，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓在35mmHg左右。全身麻醉維持可間斷追加芬太尼和肌松藥，也可吸安氟醚或異氟醚0.5%～1%。

1.2.4 蘇醒期處理 在胸腹腔關閉后，停止一切全身麻醉用藥，用新斯的明40μg/kg加阿托品0.5mg靜注，拮抗肌松藥殘余作用，使自主呼吸恢復，潮氣量達到5mL/kg以上，停止通氣，觀察吸氧狀態下，脈搏血氧飽和度在95%時，拔出氣管插管，繼續面罩吸氧（流量4L/min），直至手術結束。然后用納絡酮0.1～0.4mg靜注，使病人完全蘇醒后送回病室。

1.2.5 術后鎮痛 手術結束前0.5小時，向硬膜外腔注入局麻藥5mL。術畢立即由硬膜外導管或靜脈持續泵入鎮痛藥，配方為芬太尼1mg用生理鹽水稀釋至100mL，泵速2mL/h。

1.3 統計學方法 所得實驗數據用均數±標準差表示，以t檢驗做統計學處理。

2 結果 硬膜外腔注藥后5分鐘出現麻醉平面，5～10分鐘阻滯范圍能達到手術切口要求，靜脈注射全麻誘導藥2～3分鐘患者入睡，注射肌松藥后3分鐘氣管插管。所有患者呼吸循環功能穩定，無一例躁動，術中無知覺。術后鎮痛效果甚佳。經過統計學分析，麻醉前后患者血壓、心率及血氧飽和度無顯著變化，組間差異無統計學意義（P＞0.05)，見表1。

表1 麻醉前后血壓、心率及血氧飽和度（略）

3 討論 硬全聯合麻醉時，硬膜外阻滯的主要作用是確保手術切口無痛。按手術要求選擇最適合的穿刺部位，用最少的麻醉藥達到理想的阻滯區域，不致因阻滯過廣造成嚴重的呼吸循環抑制。以1%利多卡因做試驗量，起效快，便于觀察。用0.5%布比卡因做麻醉維持，使鎮痛完善，呼吸循環幾乎不受影響，對心臟和中樞神經毒性低。由于交感神經阻滯，可降低手術刺激引起的應激反應。當阻滯平面達到T4～T12水平時還可以松弛肌肉，因而明顯減少切口及術中外周傷害性刺激向神經中樞的傳導，使全麻用藥減少，患者蘇醒快，且術區無疼痛，減少了拔管后的躁動[1]。全麻誘導我院以力月西為首選藥，它具有較強的鎮靜和催眠作用，使患者術中無知覺，且維持時間較長，血藥濃度穩定而且力月西可以產生良好的順行性遺忘作用[2]。芬太尼是一種強效鎮痛藥，對循環功能影響小，可減輕氣管插管時引起的心血管不良反應。力月西和芬太尼配合使用時，有良好的協同作用，福爾利是一種起效迅速的靜脈誘導藥，對呼吸循環無抑制，在插管前靜脈注射可加深睡眠。常用的靜脈誘導藥異丙酚具有血管擴張降低血壓作用，在硬膜外阻滯后，靜注異丙酚可發生嚴重的低血壓和心動過緩，使用時應謹慎控制藥量。但異丙酚靶控泵注的方法有一定優點，血流動力學穩定，手術結束后蘇醒迅速而且平穩[3]。全麻中吸入安氟醚或異氟醚，有助于維持麻醉平穩，增強鎮痛效應。 手術結束前向硬膜外腔注入局部麻醉藥的目的是保證手術傷口繼續無痛，起到“超前鎮痛”的作用，使術后鎮痛泵藥的效果更加滿意，術后可以早期活動，早期進食[4]。但注藥時間不易太晚，量不能太大，以防送回病室后發生低血壓，在病人蘇醒前應常規使用新斯的明40μg/kg拮抗、消除其殘余作用，以免術后發生呼吸抑制。當呼吸恢復到正常，可拔出氣管插管，然后再將病人催醒，如果病人已蘇醒，通氣量不足，又不能耐受氣管導管，會出現血壓升高、心率加快、嗆咳、掙扎等情況，病人十分痛苦。對合并有高血壓、冠心病的患者，會發生心臟或腦血管意外。有極少數年老體弱的患者，在手術結束后，使用了催醒藥和肌松藥拮抗藥仍不蘇醒，也無自主呼吸，估計麻醉藥作用已經消失，可能是病人轉入“自然睡眠”狀態和呼吸依賴現象。此時可給適量呼吸興奮藥多沙普倫，該藥具有呼吸中樞興奮作用，也有中樞性交感神經興奮作用，注藥后1～2分鐘病人可以蘇醒，呼吸恢復正常。