【摘要】 目的：探討連續(xù)硬膜外阻滯加氣管插管全身麻醉（以下簡(jiǎn)稱硬全聯(lián)合麻醉）的效果。方法：在相應(yīng)間隙硬膜外阻滯后進(jìn)行氣管插管全身麻醉。結(jié)果：麻醉前后患者血壓、心率及血氧飽和度無顯著變化，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)。結(jié)論：硬全聯(lián)合麻醉，具有鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛滿意、通氣功能好、術(shù)畢蘇醒迅速、全麻用量少等優(yōu)點(diǎn)，已成為一種常用的復(fù)合麻醉，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 連續(xù)硬膜外阻滯；全身麻醉

硬全聯(lián)合麻醉目前各地在實(shí)施這一方法時(shí)，具體麻醉方案和用藥各不相同，由于應(yīng)用不當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重呼吸循環(huán)抑制及術(shù)中知曉等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生。為此，我院2006年以來對(duì)50例患者進(jìn)行了臨床觀察，并取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共50例，男28例，女22例;年齡22～73歲，體重40～84kg。手術(shù)種類有:食道賁門癌根治術(shù)2例，肺葉切除術(shù)2例，胃大部切除術(shù)8例，腸梗阻松解術(shù)4例，肝包蟲摘除術(shù)1例，膽囊摘除術(shù)30例，直腸或結(jié)腸癌根治術(shù)3例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 術(shù)前用藥 苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg肌注（術(shù)前30分鐘）。病人入室后開放靜脈通路，用多功能生命體征監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄血壓、心率、心電圖及血氧飽和度。由左上肢靜脈輸入林格氏液。

1.2.2 硬膜外阻滯 按手術(shù)切口部位選擇相應(yīng)的棘突間隙進(jìn)行穿刺（胸腔手術(shù)T5-6，上腹部手術(shù)T8-9，下腹部手術(shù)T11-12）并置入連續(xù)硬膜外導(dǎo)管。用1%利多卡因做局部麻醉及硬膜外試驗(yàn)量（5mL），硬膜外維持用0.5%布比卡因（不含腎上腺素），每次5～7mL，每小時(shí)1次。

1.2.3 全身麻醉 在硬膜外阻滯范圍能達(dá)到手術(shù)切口需要后，開始全麻誘導(dǎo)。具體方法是:先靜注力月西（國(guó)產(chǎn)咪唑安定）2mg、芬太尼0.2mg，待意識(shí)消失后，靜注肌松藥維庫(kù)溴銨0.08～0.1mg/kg，同時(shí)面罩吸氧，輔助控制呼吸，接著靜注福爾利（國(guó)產(chǎn)依托咪酯乳劑）10～20mg，在自主呼吸停止，肌松程度極佳情況下，行氣管插管，接麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10mL/kg，頻率10～12次/分，吸呼比為1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓在35mmHg左右。全身麻醉維持可間斷追加芬太尼和肌松藥，也可吸安氟醚或異氟醚0.5%～1%。

1.2.4 蘇醒期處理 在胸腹腔關(guān)閉后，停止一切全身麻醉用藥，用新斯的明40μg/kg加阿托品0.5mg靜注，拮抗肌松藥殘余作用，使自主呼吸恢復(fù)，潮氣量達(dá)到5mL/kg以上，停止通氣，觀察吸氧狀態(tài)下，脈搏血氧飽和度在95%時(shí)，拔出氣管插管，繼續(xù)面罩吸氧（流量4L/min），直至手術(shù)結(jié)束。然后用納絡(luò)酮0.1～0.4mg靜注，使病人完全蘇醒后送回病室。

1.2.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛 手術(shù)結(jié)束前0.5小時(shí)，向硬膜外腔注入局麻藥5mL。術(shù)畢立即由硬膜外導(dǎo)管或靜脈持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛藥，配方為芬太尼1mg用生理鹽水稀釋至100mL，泵速2mL/h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以t檢驗(yàn)做統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié)果 硬膜外腔注藥后5分鐘出現(xiàn)麻醉平面，5～10分鐘阻滯范圍能達(dá)到手術(shù)切口要求，靜脈注射全麻誘導(dǎo)藥2～3分鐘患者入睡，注射肌松藥后3分鐘氣管插管。所有患者呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定，無一例躁動(dòng)，術(shù)中無知覺。術(shù)后鎮(zhèn)痛效果甚佳。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，麻醉前后患者血壓、心率及血氧飽和度無顯著變化，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，見表1。

表1 麻醉前后血壓、心率及血氧飽和度（略）

3 討論 硬全聯(lián)合麻醉時(shí)，硬膜外阻滯的主要作用是確保手術(shù)切口無痛。按手術(shù)要求選擇最適合的穿刺部位，用最少的麻醉藥達(dá)到理想的阻滯區(qū)域，不致因阻滯過廣造成嚴(yán)重的呼吸循環(huán)抑制。以1%利多卡因做試驗(yàn)量，起效快，便于觀察。用0.5%布比卡因做麻醉維持，使鎮(zhèn)痛完善，呼吸循環(huán)幾乎不受影響，對(duì)心臟和中樞神經(jīng)毒性低。由于交感神經(jīng)阻滯，可降低手術(shù)刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。當(dāng)阻滯平面達(dá)到T4～T12水平時(shí)還可以松弛肌肉，因而明顯減少切口及術(shù)中外周傷害性刺激向神經(jīng)中樞的傳導(dǎo)，使全麻用藥減少，患者蘇醒快，且術(shù)區(qū)無疼痛，減少了拔管后的躁動(dòng)[1]。全麻誘導(dǎo)我院以力月西為首選藥，它具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜和催眠作用，使患者術(shù)中無知覺，且維持時(shí)間較長(zhǎng)，血藥濃度穩(wěn)定而且力月西可以產(chǎn)生良好的順行性遺忘作用[2]。芬太尼是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，對(duì)循環(huán)功能影響小，可減輕氣管插管時(shí)引起的心血管不良反應(yīng)。力月西和芬太尼配合使用時(shí)，有良好的協(xié)同作用，福爾利是一種起效迅速的靜脈誘導(dǎo)藥，對(duì)呼吸循環(huán)無抑制，在插管前靜脈注射可加深睡眠。常用的靜脈誘導(dǎo)藥異丙酚具有血管擴(kuò)張降低血壓作用，在硬膜外阻滯后，靜注異丙酚可發(fā)生嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過緩，使用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎控制藥量。但異丙酚靶控泵注的方法有一定優(yōu)點(diǎn)，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束后蘇醒迅速而且平穩(wěn)[3]。全麻中吸入安氟醚或異氟醚，有助于維持麻醉平穩(wěn)，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。 手術(shù)結(jié)束前向硬膜外腔注入局部麻醉藥的目的是保證手術(shù)傷口繼續(xù)無痛，起到“超前鎮(zhèn)痛”的作用，使術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥的效果更加滿意，術(shù)后可以早期活動(dòng)，早期進(jìn)食[4]。但注藥時(shí)間不易太晚，量不能太大，以防送回病室后發(fā)生低血壓，在病人蘇醒前應(yīng)常規(guī)使用新斯的明40μg/kg拮抗、消除其殘余作用，以免術(shù)后發(fā)生呼吸抑制。當(dāng)呼吸恢復(fù)到正常，可拔出氣管插管，然后再將病人催醒，如果病人已蘇醒，通氣量不足，又不能耐受氣管導(dǎo)管，會(huì)出現(xiàn)血壓升高、心率加快、嗆咳、掙扎等情況，病人十分痛苦。對(duì)合并有高血壓、冠心病的患者，會(huì)發(fā)生心臟或腦血管意外。有極少數(shù)年老體弱的患者，在手術(shù)結(jié)束后，使用了催醒藥和肌松藥拮抗藥仍不蘇醒，也無自主呼吸，估計(jì)麻醉藥作用已經(jīng)消失，可能是病人轉(zhuǎn)入“自然睡眠”狀態(tài)和呼吸依賴現(xiàn)象。此時(shí)可給適量呼吸興奮藥多沙普倫，該藥具有呼吸中樞興奮作用，也有中樞性交感神經(jīng)興奮作用，注藥后1～2分鐘病人可以蘇醒，呼吸恢復(fù)正常。