作者：陳百紅，楊慶，林群， 林獻忠

【摘要】 目的 觀察并比較硬膜外復合異丙酚靜脈麻醉和異丙酚全憑靜脈麻醉對老年人圍手術(shù)期炎癥反應及腎功能的影響。 方法 選擇胃癌根治手術(shù)的老年患者30例，年齡（70.75±5.42）歲（65～81歲），隨機分為異丙酚全憑靜脈麻醉組（GA組）和硬膜外復合異丙酚靜脈麻醉組（GEA組），每組15例。GA組麻醉以芬太尼0.2～0.4 μg/kg、咪唑安定0.2 mg/kg、維庫溴銨4 mg誘導行氣管內(nèi)插管，以異丙酚芬太尼維庫溴銨維持麻醉。GEA組選擇T8～T9行硬膜外穿刺，全麻的誘導與維持同GA組，誘導后硬膜外間斷給予1%利多卡因+0.5%羅哌卡因4～6 mL。分別于麻醉誘導前(T0)、手術(shù)開始后1 h(T1)及術(shù)后第1天(T2)、第3天(T3)和第5天(T4)留取血、尿標本，測定血漿中腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細胞介素6（IL6）、C反應蛋白（CRP）和尿中的肌苷(Cr)、α1微球蛋白（α1MG）、微量白蛋白（Alb）含量。 結(jié)果 兩組患者靜脈血TNFα于T1時點顯著高于T0時點（P<0.05）；兩組IL6于T1～T4時點均較T0時顯著升高（P<0.05）；兩組CRP于T2和T4時點較T0時顯著升高（P<0.01），以上指標組間比較均無明顯差別。T1～T4時點兩組α1MG/Cr均高于T0值（P<0.05），兩組尿Alb/Cr于T1～T3時顯著增加（P<0.05），組間比較GA組明顯高于GEA組（P<0.05）。 結(jié)論 硬膜外復合全身麻醉并不抑制IL6和CRP的分泌，但在一定程度上可減輕圍術(shù)期腎功能的損傷。

【關(guān)鍵詞】 麻醉，全身； 胃腫瘤； 腫瘤壞死因子α； 白細胞介素6； C反應蛋白； 尿分析； 腎功能試驗； 手術(shù)期間

ABSTRACT: Objective To observe the changes of cytokines and renal function in the elderly undergoing upper abdominal operation provided with different approaches of anesthesia. Methods Thirty patients aged over 65yr (65～81yr) receiving radical gastrectomy for gastric cancer under general anesthesia were selected. They were pided into two groups， Group GA and Group GEA (15 in each)， and both induced with fentanyl 0.2～0.4 μg/kg， midazolam 0.2 mg/kg， and vacuronium 4 mg. The anesthesia in Group GA was maintained with propofol–fentanylvecuronium， and that in Group GEA with propofolfentanylvecuronium and epidural anesthesia. Blood samples were analyzed for TNFα， IL6， CRP and urine for urinaryα1microglobulin (α1MG)， and albumin(Alb) before general anesthesia induction (T0)， 1 h after incision (T1)， on the first (T2)， third (T3) and fifth day (T4) postoperatively. Results Plasma TNFα rose significantly on T1 and then returned to normal level with no difference between the two groups. Levels of circulating IL6 in the two groups rose greatly after operation (P<0.01) without difference between the two groups. CRP increased significantly from T2 to T4 in both groups (P<0.01)， and there was no difference between the two groups. Urinary α1MG/Cr in both groups increased significantly from T1 to T4 (P<0.05)， Alb/Cr from T1 to T3(P<0.05) in the two groups， and the value in Group GA was significantly higher than that in Group GEA(P<0.05). Conclusion Combined general–epidural anesthesia could not restrain the secretion of IL6 and CRP， but would fairly lessen the damage of renal function occurring during and after operation in the elderly. KEY WORDS: anesthesia， general; stomach neoplasms; tumor necrosis factoralpha; interleukin6; Creactive protein; urinalysis; kidney function tests; intraoperative period

圍術(shù)期引起腎功能一過性損傷的因素較多，主要包括手術(shù)創(chuàng)傷引起的應激反應和全身炎癥反應、腎臟的缺血再灌注損傷以及藥物的腎毒性。本研究通過比較硬膜外復合異丙酚靜脈麻醉和異丙酚全憑靜脈麻醉對老年患者行胃腫瘤手術(shù)圍術(shù)期循環(huán)中炎癥因子的變化及其與腎功能損傷敏感性指標的相關(guān)性，探討不同麻醉方法對圍術(shù)期炎癥因子及腎損傷的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇胃癌根治手術(shù)的老年患者30例，年齡（70.75±5.42）歲（65～81）歲，ASAⅠ～Ⅱ級，隨機分為異丙酚靜脈麻醉組（GA組）和硬膜外復合全麻組（GEA組），各15例。患者術(shù)前均無高血壓、糖尿病，排除有臨床表現(xiàn)的腦血管疾病和肝腎疾病，排除術(shù)前有感染癥狀者（白細胞計數(shù)>12 000 mL-1、體溫>38 ℃）及使用非甾體類抗炎藥或腎毒性藥物者。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注東莨菪堿0.3 mg、苯巴比妥鈉100 mg。GA組麻醉以芬太尼0.2～0.4 μg/kg、咪唑安定0.2 mg/kg、萬可松4 mg誘導行氣管內(nèi)插管，以異丙酚芬太尼維庫溴銨維持麻醉，術(shù)后以芬太尼7 μg/mL+曲馬多4 mg/mL鎮(zhèn)痛，背景速率為2 mL/h，至術(shù)后48 h。GEA組選擇T8～T9行硬膜外穿刺置管，全麻誘導與維持方法同GA組；誘導后硬膜外間斷給予1%多卡因+0.5%羅哌卡因4～6 mL；術(shù)后硬膜外給予0.2%哌卡因+芬太尼4 μg/mL鎮(zhèn)痛，背景速率為2 mL/h，至術(shù)后48 h。術(shù)中連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、脈搏氧飽和度和呼出二氧化碳分壓。

1.3 檢測指標

分別于麻醉誘導前(T0)、手術(shù)開始后1 h(T1)及術(shù)后第1天(T2)、第3天(T3)和第5天(T4)留取血、尿標本，離心后取上清液，-20 ℃冰箱保存，1月內(nèi)待測。測定血漿中腫瘤壞死因子α（TNFα）、白細胞介素6（IL6）、C反應蛋白（CRP）和尿中的肌苷（Cr）、α1微球蛋白（α1MG)、微量白蛋白（Alb）含量。細胞因子的檢測采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)，試劑盒購自深圳晶美生物工程有限公司。通過特定蛋白測定儀（BNⅡ型，德國西門子公司），運用免疫散射速率比濁法測定尿α1MG，Alb和血CRP。由于尿液的濃縮稀釋可影響尿特定蛋白的濃度，故將其濃度與尿Cr濃度的比值作為描述腎損傷的指標。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)用x±s表示，用統(tǒng)計軟件SPSS 11.5進行處理，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、出血量和輸液量等一般情況無顯著差別。兩組患者TNFα于T1時點顯著高于T0時點（P<0.05）；兩組IL6于T1～T4時點均較T0時顯著升高（P<0.05）；兩組CRP于T2～T4時點較T0時顯著升高（P<0.01），以上指標組間比較均無明顯差別。T1～T4時點，兩組α1MG/Cr均顯著高于T0值(P<0.05)，組間比較均無顯著差別；兩組尿Alb/Cr于T1～T3時顯著增加(P<0.05)，T4時恢復正常，GA組明顯高于GEA組(P<0.05)。具體見表1。表1 兩組患者血漿TNFα、IL6、CRP及α1MG/Cr、Alb/Cr的變化（略）

3 討 論

手術(shù)創(chuàng)傷可引起機體全身性炎癥反應，本實驗中TNFα、IL6和CRP的變化與相關(guān)文獻報道一致[1]。兩組胃癌患者手術(shù)開始后1 h，循環(huán)中TNFα便顯著升高。TNFα作為一前炎癥因子，可促進IL6等其他細胞因子的分泌。IL6至術(shù)后第5天仍顯著高于術(shù)前值，IL6參與調(diào)節(jié)急性期反應，誘導成人肝細胞合成纖維蛋白原、CRP等多種急性期蛋白。CRP則可很好地反映組織損傷的程度，但其升高具有明顯的滯后現(xiàn)象，于術(shù)后1 d明顯升高并持續(xù)至術(shù)后5 d。

有研究認為，不同的麻醉方法和麻醉藥物對圍術(shù)期細胞因子的分泌可能具有調(diào)節(jié)作用[23]。但本研究結(jié)果顯示，硬膜外復合全身麻醉較異丙酚全憑靜脈麻醉并未明顯減少TNFα、IL6和CRP的分泌，與Buyukkocak等的報道較一致[45]。其原因可能是手術(shù)部位不同或手術(shù)創(chuàng)傷的程度不同所致。有報道上腹部手術(shù)的術(shù)中牽拉反應較下腹部強烈，硬膜外阻滯雖然能在脊髓水平阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起傷害性刺激的神經(jīng)傳入反應，但對內(nèi)臟神經(jīng)的影響較小[6]。本實驗選擇的是上腹部胃癌根治手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，不同麻醉方法不足以影響圍術(shù)期及術(shù)后的炎癥反應程度。

一些損傷較大的手術(shù)常伴有腎功能的一過性損傷[7]。有研究表明圍術(shù)期機體炎癥反應與腎損傷具有相關(guān)性[89]，但在本研究中，硬膜外復合全身麻醉較異丙酚全憑靜脈麻醉并未明顯減少TNFα、IL6和CRP的分泌，可術(shù)后腎損傷的指標特別是反應腎小球濾過功能的尿Alb卻明顯低于異丙酚全憑靜脈麻醉組。表明圍術(shù)期腎損傷的因素是多方面的，除與炎癥反應程度相關(guān)外，還可能與循環(huán)穩(wěn)定、應激反應程度、麻醉方法或麻醉藥物相關(guān)。首先麻醉手術(shù)應激引起血中兒茶酚胺分泌增多，引起腎小動脈收縮，腎內(nèi)血流減少或腎內(nèi)血流重分布，可能導致腎組織的缺血缺氧損傷，引起腎小球基底膜上負電荷的去極性分布，電荷屏障被破壞，從而導致中等分子量蛋白的濾出增加，而硬膜外麻醉通過影響交感神經(jīng)腎上腺和下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸，可減輕手術(shù)引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應程度，部分抑制手術(shù)產(chǎn)生的過強應激和炎癥反應對腎的損傷[1011]；其次硬膜外復合全身麻醉可阻斷交感神經(jīng)對腎小動脈的支配，有利于維持血流動力學的穩(wěn)定和腎小球的灌注壓，從而減輕腎臟特別是腎小球的損傷；另外，硬膜外阻滯及術(shù)后鎮(zhèn)痛可提供完善的鎮(zhèn)痛效果，并減少全麻藥物的用量及其全麻藥所引起的腎損傷。

綜上所述，老年人圍術(shù)期存在一定程度的腎損傷，硬膜外復合全身麻醉可減輕老年人圍術(shù)期腎小球濾過功能受損的程度，但其機制可能與圍術(shù)期炎癥反應無關(guān)。