作者：黑巧紅，常艷，王兵兵，郝磊，劉潔

【關鍵詞】 心臟瓣膜置換;麻醉

【關鍵詞】 心臟瓣膜置換;麻醉

1對象和方法

1.1對象我院200404/200606共收治心臟瓣膜病患者180(女122，男58)例，年齡6~67歲，體質量13~78 kg. 心功能Ⅱ-Ⅳ級疾病種類: 風濕性二尖瓣病變85例;主動脈瓣病變36例;二尖瓣及主動脈瓣聯合瓣膜病變47例;二尖瓣，主動脈瓣，三尖瓣聯合瓣膜病變7例;三尖瓣病變5例.心功能分級: Ⅱ級20例;Ⅲ130級;Ⅳ級30例;合并心房纖顫106例;心室肥厚140例;肺高壓56例.手術種類: 二尖瓣置換85例，主動脈瓣置換36例，二尖瓣及主動脈瓣置換47例，三瓣置換7例，三尖瓣置換5例.

1.2方法麻醉前用藥為嗎啡01~02 mg/kg，東莨菪堿0.006 mg/kg，肌注，術前30 min.入室后，局麻下行左橈動脈穿刺置管，麻醉誘導后行右頸內靜脈穿刺置管.

麻醉誘導: 咪唑安定0.05~0.1 mg/kg，芬太尼3~5 ug/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，丙泊酚10~20 mg.誘導后氣管插管，控制呼吸，潮氣量8~10 mL/kg，并依血氣分析結果調整呼吸參數.劈胸骨，主動脈插管，體外循環復溫，魚精蛋白拮抗及關胸穿綱絲等幾個環節加深麻醉.麻醉維持用芬太尼20~30 ug/kg(總)，維庫溴銨0.1 mg/(kg?h)，及異氟醚0.5%~3%吸入.必要時追加咪唑安定或丙泊本酚維持麻醉深度.

1.2.1體外循環(CPB)及心肌保護全組病例采用淺中低溫CPB，維持平均動脈壓在50~70 mmHg， 中度血流稀釋(HCT18%~26%).主動脈根部含高鉀冷停跳液(k+濃度20 mmol/L)灌注，每間隔30 min灌注1次.體外循環轉機時間45~110 min，阻斷主動脈時間20~65 min.

1.2.2術中監測持續監測有創BP， CVP及ECG， SPO2，PETCO2，鼻咽溫，肛溫，尿量，電解質，血氣，激活全血凝血時間(ACT).

2結果

本組患者手術均在2~4 h內完成.麻醉誘導期心率血壓維持基本滿意，無一例嚴重的心律失常發生，也無低BP(MAP下降>術前30%)高PB(MAP升高>術前30%)發生.全組20例經1~2次電擊除顫復跳，其余自動復跳.所有病例均在主動脈開放前5 min持續泵入多巴胺3~5 μg/(kg?min)，硝普納0.5~1 μg/(kg?min)，有120例術前肺高壓，心臟大，心功較差，心肌肥厚勞損，合并用多巴胺+多巴酚酊胺各3~5 μg/(kg?min).心功能Ⅳ級者，付腎0.01~0.02 μg/(kg?min)，支持心功能維持循環穩定.術后無一例發生腎衰，低心排，高血鉀等并發癥.所有患者在術后2~4 h清醒，3~6 h拔氣管插管，在ICU停留1~2 d，15~30 d痊愈出院. 無死亡病例.

3討論

心臟瓣膜病變的共同點是: 跨瓣膜血流異常使心臟的壓力或容量負荷增加，進一步發展可導致心輸出量下降，雖然不同的瓣膜(如二尖瓣或主動脈瓣)和不同的病變性質(如狹窄或關閉不全)有不同的病理生理改變，但最終都將使有效的心輸出量(CO)降低.因此我們的麻醉誘導及整個轉機前的所有用藥及處理原則是保持適當心率，維持有效的CO，術中、術后適量給予血管活性藥物支持循環.

芬太尼是當今手術麻醉的首先藥物［1］，咪唑安定對循環系統干擾較輕，可使心肌耗氧減少，比較適用于心功能較差患者的心臟手術麻醉［2］.此類患者由于CO下降，藥物起效緩慢，須延長誘導時間，術中應視血壓心率變化情況分次緩慢注藥，即能達到合適的麻醉深度，避免誘導期血壓驟降和心律紊亂，又能避免淺麻醉下氣管插管引起的血壓升高和心率增快.

麻醉期間轉機前和復跳后，要維持血流動力學穩定，適當應用血管活性藥物.轉機前: ①瓣膜關閉不全的患者，麻醉管理原則是快速(心率)，足夠(容量)和正向(血流)，適度的提高心率，降低心室容積，縮短返流時間；②瓣膜狹窄的患者，麻醉管理原則是維持較慢的心率，以使血流有更多的時間流過狹窄的瓣口，增加心臟充盈度，低血壓時慎用縮血管藥，以免血管阻力增加導致右心衰.一個瓣膜的兩種病變或聯合瓣膜病的麻醉處理復雜，應首先針對嚴重的瓣膜進行處理，若兩瓣膜病變相同則應側重對生命影響更大的瓣膜病.

心臟復跳早期，由于術前心功能較差，心肌肥厚勞損，術中心肌缺血外科操作對心肌的機械性損傷以及CPB炎性介質對心肌損傷循環處在低排高阻狀態，應用血管擴張藥可減輕心臟前，后負荷，降低外周阻力，改善組織灌注，改善術后心功能，控制術后高血壓，降低心肌耗氧量［3］.困此，本組在心臟復蘇后，多聯合使用多巴胺/多巴酚酊胺和硝普納等血管活性藥物，以達到擴張血管，增強心肌收縮力，降低心臟負荷，維持循環穩定的目的.

［1］ 許建，高天華.嚴重心功能減退者心臟瓣置換術麻醉處理［J］.臨床麻醉學雜志，1997，13(2):113.

［2］胡小琴.心血管麻醉及體外循環［M］. 1版. 北京： 人民衛生出版社，1997：139-140.

［3］孫大金.心血管麻醉和術后管理［M］.上海:上海科技文獻出版社，1999：252.