作者：李延濤 姜燦紅 張艷春 趙成文 次仁塔確 次央

【關鍵詞】 高原;麻醉

西藏定結縣海拔4 300多米，自然環境惡劣，加之地處偏遠，交通不便，醫療條件十分艱苦，手術麻醉具有特殊性，有別于平原地區。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共做老年急診外科手術17例，男10例，女7例，年齡60～65〔平均(62.1±2.4)〕歲。其中膽囊結石2例，闌尾炎8例，腸梗阻1例，子宮肌瘤2例，斜疝4例。實施全麻2例，高位硬膜外1例，余為腰段硬膜外麻醉。患者均居住高原，但無急性高原病。紅細胞3.21×1012/L，血紅蛋白93～160 g/L，血細胞比容27.9%～48.9%。

1.2 術前準備 術前30 min肌注地西泮8～10 mg、阿托品0.5 mg。入室開通靜脈，心電監護(吉林省援助)血氧飽和度(SpO2)82%～85%，鼻導管吸氧(制氧機自制)5 min SpO2升至98%～99%。

1.3 麻醉處理 全麻2例，靜注苯磺阿曲庫銨注射液(卡肌寧)0.06 mg/kg、咪達唑倫注射液(力月西)0.1 mg/kg、芬太尼1～3 μg/kg，待入睡后靜注卡肌寧0.5 mg/kg，面罩加壓給氧，肌松后氣管插管，接103型麻醉機手控呼吸，頻率12～15次/min，潮氣量500～600 ml。術中間斷靜注卡肌寧、芬太尼，靜點丙泊酚(得普利麻)15～30 ml/h，術終前40 min停芬太尼、卡肌寧，10 min停得普利麻。待患者清醒后吸凈口咽分泌物拔管，血氧飽和度80%，鼻導管吸氧后達95%。回病房注意監護，保持氣道暢通，吸氧24～48 h。硬膜外麻醉穿刺成功后置管，注入羅哌卡因與利多卡因混合液12～15 ml，麻醉平面在腰椎(T6)以下，高位者達T4，靜注芬太尼0.05～0.1 mg，術中吸氧，監測血壓、心率、血氧飽和度。術后護送回病房，吸氧24 h。

1.4 結果 全部患者中1例血壓低，加快輸液(0.9%氯化鈉注射液)同時靜點多巴胺，待穩定后回房，余安返病房，術后恢復良好，順利出院。

2 討 論

老年人由于衰老帶來全身性生理功能降低，常并存有各種疾病如高血壓、冠心病、慢性呼吸系統疾病、慢性腎臟疾病、慢性肝臟疾病、代謝性疾病等，對麻醉和手術的耐受能力較差，因而麻醉和手術的風險普遍高于青壯年患者。而高海拔地區因長期缺氧，老年患者呼吸、循環、血液系統均較平原地區有更嚴重程度的改變。每分通氣呼吸頻率均增加，PaO2、血二氧化碳分壓(PaCO2)、降低，SpO2僅85%。低氧可引起肺動脈高壓，持久的肺動脈高壓導致右心后負荷加重和病理性肥大、右心室肥厚甚或心衰〔1〕。

高原最突出的問題是肺通氣量增加，加之氣候干燥，患者多有感染發熱、疼痛、體內兒茶酚胺、血糖增高，伴脫水，耗氧增加，因此麻醉充分供氧最為重要。本文資料為當地結核高發地，患者常腹腔內粘連，手術操作復雜，牽拉重，要求麻醉效果完善。高原地區老年病人麻醉用藥，包括術前用藥可較平原酌減，但必須保證鎮痛、肌松良好，避免淺麻醉，減少應激反應及耗氧。本文采用力月西、芬太尼、卡肌寧、得普利麻等全麻藥(醫療隊自帶)對心肺功能影響輕微，術終蘇醒迅速，呼吸恢復良好，有利于高原環境下手術患者及術后缺少監護搶救條件等。硬膜外麻醉控制平面不宜過廣，減少交感神經節段的阻滯，以防血壓劇烈下降和呼吸抑制〔2〕。本組硬膜外麻醉采用利多卡因與羅哌卡因混合液，鎮痛良好，對呼吸影響輕，術中患者SpO2始終保持在98%～99%，無呼吸不適。

因血源受限，術中輸液以晶體為主。長期居住在高海拔地區，紅細胞和血紅蛋白增高，勢必造成血黏度增高，血栓形成危險增加，術中輔以低分子右旋糖酐、706代血漿等，輸液量根據血壓、心率、尿量而定，稍多于平原地區。對血壓低者在加快輸液同時適量應用血管活性藥，以防輸液量過大，發生肺水腫。術后患者血氧均可達85%左右，已同術前水平，但仍吸氧24～48 h，血氧飽和度達到95%以上有利于恢復。本文患者均為世居高原老年患者，輔助檢查示紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積等未見明顯增高，這與有關報道有差異，可能與檢驗方法和儀器有關。

據相關報道及在藏期間麻醉體會，以上各例手術患者均系世居高原者，無急性高原病發生，對缺氧耐受相對較好，如能注意到高原相對缺氧并能采取有效措施，加強管理，各種麻醉方法均可用于高原手術〔3〕，但麻醉用藥酌減，平面不宜過廣。