隨著麻醉學的發展，神經外科麻醉在新技術、新藥物、新方法、新用途等方面都有長足的進步。本文就國內外神經外科麻醉的研究方法、臨床麻醉規范和并發癥的防范做一評述。

一、神經外科麻醉的研究方法

1. 術前用藥的研究

（1） 鎮靜藥：選擇鎮靜評分、健忘、呼吸道梗阻的發生率等參數，比較不同種類和劑量的鎮靜藥的效果和風險。

（2） 抗酸藥：以胃液的PH值、單位時間的胃液抽出量、胃動力圖、胃鏡圖像等為參數，觀察不同種類和劑量的抗酸藥的臨床效果。

（3） 抗膽堿藥：以口干程度、唾液的分泌量、心率的變化等參數為指標，探討抗膽堿藥的效果和副作用。

（4） 超前鎮痛：以術中麻醉藥和術后鎮痛藥的用量和用藥次數來判斷術前給與不同種類的鎮痛藥的超前鎮痛效果。

2. 全麻誘導和氣管插管的研究

（1） 目的：保證血流動力學平穩；避免顱內壓（ICP）升高；避免插管損傷等。

（2） 觀察參數：血壓、心率、心律、ST段、RPP、ICP、聲門的顯露情況、試插次數、咽喉水腫和出血等。

（3） 分組設計：鎮靜催眠藥十肌肉松弛藥+克服插管反應藥；不同插管喉鏡或設備；不同的插管路徑；不同的年齡組；不同的病種等。

（4） 統計學處理：對于氣管插管反應的數據分析，除了按時點或操作步驟進行計量統計外，對于插管后收縮壓超過150mmHg的病例數量和心率超過100bpm的病例數應該計數統計，單純的均值不能夠完全反映插管插管反應預防的有效性。

3. 麻醉維持的研究

國內外對麻醉維持的研究方法較多，歸納起來主要包括以下方面。

（1） 靜脈麻醉和吸入麻醉維持的比較；

（2） 不同吸入麻醉藥物的比較；

（3） 不同靜脈麻醉藥物的比較；

（4） 靜吸復合麻醉的研究；

（5） 常規實施麻醉維持和用BIS等監測指導麻醉維持的比較；

（6） 非甾類抗炎藥對麻醉的強化作用；

（7） 不同患者對麻醉維持方法的選擇；

（8） 不同麻醉維持麻醉恢復特性的研究；

（9） 麻醉深度的研究；

（10） 自動閉環反饋調節麻醉維持；

（11） 針藥復合麻醉的研究。

4. 神經外科麻醉監測的研究

神經外科手術中的常規血壓、心率、心電圖、SpO2、PetCO2、體溫、尿量等監測參數可以用來研究觀察，在發表的論文中，一些還比較了局部腦血流(rCBF)、顱內壓(ICP)、腦代謝、腦電生理等參數。在這些監測項目中：測定CBF在手術室內操作比較困難，而且無連續性；顱內壓監測除了用于麻醉誘導至切開硬腦膜期間觀察麻醉藥物和手術操作對顱內壓的影響外，一般多用于術后監測，以指導降顱壓治療；頸靜脈血氧飽和度是評估腦氧代謝的金標準，但它是一種對全腦的監測，不能反映某一局部的腦氧代謝的變化。

腦電生理監測的內容包括腦電圖(EEG)、誘發電位(EP)和肌電圖等。神經外科手術監測的目的主要為判斷麻醉深度，指導手術操作，精確切除病灶，減少手術造成的中樞損傷。

腦電圖：代表大腦皮層功能自發性電活動，它是皮層神經元興奮性和抑制性突觸后電位的總和。臨床實踐中常規應用腦電圖的原則是診斷和術前評估癲癇患者。也可用于對比觀察不同呼氣末吸入麻醉藥濃度對癲癇及非癲癇病人腦電圖及棘波的影響，以保證癲癇源灶定位及手術切除范圍的正確。

誘發電位：軀體感覺誘發電位(SEPs)—監測上行感覺神經傳導系統的功能；運動神經誘發電位（MEPs）—監測下行運動神經傳導系統的功能；腦干聽覺誘發電位(BAEPs)—通過聽覺傳導通路監測腦干功能狀態及聽神經功能；肌電圖(EMG) —監測支配肌肉活動的顱神經、脊髓神經根絲以及外周神經的功能；視覺誘發電位（VEP）—監測視覺功能；功能區皮層刺激語言和運動反應-功能區定位。吸入性醚類藥物濃度變化影響SEP潛伏期和波幅的變化。當吸入濃度達到1.5MAC時七氟醚對SEP影響非常明顯，波形分化差，潛伏期明顯延長，波幅明顯降低甚至趨于消失。因此在術中監測時使用七氟醚，濃度應維持于0.5MAC至1.0MAC，并必須保持吸入濃度穩定。異丙酚120-200ug/kg/min對SEP影響小，能得到滿意監測結果，適合用于術中監測。電刺激后循環的變化可用于判斷疼痛或其導致應激反應的程度。電刺激具有簡單、可重復、容易施行、對病人無器質性傷害等特點，是比較理想的致痛方式。電刺激的參數包括刺激頻率、電流強度及刺激時間等。目前，對于這些參數尚無統一的標準。在麻醉狀態下，刺激頻率一般為50-200Hz，電流強度為40-80mA，刺激持續時間為5-10秒。我們的系列研究證實可以借助電刺激后循環反應了解鎮痛水平。不但可以作為反饋指標調控鎮痛藥的靶控輸注，而且可以用于研究不同鎮痛藥物的封頂效應。

末梢灌注指數（tip perfusion index TPI）是一項新的監測指標，它是將指脈搏血氧飽和度容積波形轉化成數字為0-100的指數，即數量化的容積波。指端動脈的血容量越大，指容波的波幅越高，容積波峰下面積B越大，指數值越大；所以TPI以數字的形式反映了指端動脈血容量的相對大小，是量化的容積波。TPI無創、實時、靈敏地反映了圍術期應激引起的交感張力變化，間接反映血漿去甲腎上腺素（NE）的含量，為臨床增添了一項有效的監測交感神經功能狀態的手段。

5. 術后鎮痛的研究

神經外科手術后適當鎮痛對患者是有益處的。靜脈PCA是常用的方法，選用的藥物種類較多。新型的麻醉性鎮痛藥（曲馬多、舒芬太尼、瑞芬太尼）沒有顯示出比傳統的鎮痛藥（嗎啡、芬太尼）更多的優越性。舒芬太尼靜脈PCA時應注意輸液管道內的藥液被沖入誘發的呼吸抑制。皮下PCA較安全。新型靜脈使用的非甾類抗炎藥、經皮貼劑、鼻粘膜噴霧劑的臨床價值有待進一步研究。

二、麻醉安全和麻醉并發癥

醫療安全是近幾年醫院管理的重點。保證我們麻醉醫療質量和安全的主要環節包括必備的麻醉設備、充足的麻醉人員、實用的工作流程、有效的監督機制等。哪個環節出問題，都可能導致麻醉意外，給患者造成痛苦。以下方面應特別引起重視。

1. 有嚴重合并癥或危重患者的麻醉：應注意麻醉前討論、術前準備、合理人員安排、必要的有創監測、良好的麻醉管理、適當的麻醉后恢復。

2. 困難氣道的應急處理流程：預測、準備、人員、步驟。

3. 術中心跳停止：海綿竇區域腫瘤應注意術中出血的問題；術中對三叉神經的刺激而引起血壓升高，心律減慢甚至心跳驟停。頸靜脈孔區的腫瘤術中迷走神經刺激也可出現血壓不穩定和心率不穩定的情況。

4. 術中急性腦膨出：術中腦壓板對腦組織長時間壓迫或病人體位不當、氣道不暢、缺氧及CO2蓄積，輸液逾量，麻醉藥物（含肌松藥）的不良反應或瘤內出血等均可造成腦水腫、腦腫脹、ICP突然增加而出現急性腦膨出，造成手術困難。此時應針對具體變化找明原因，果斷處理，血氣分析及CO2描計對查明原因有重要意義。控制急性腦膨出的措施包括①調整體位，以利靜脈回流。②監測PaCO2、PaO2，糾正缺O2或CO2潴留。③改變麻醉藥物，可將N2O、異氟醚等吸入麻醉藥改為阿片類靜脈麻醉。④使用硫噴妥鈉。⑤使用非去極化肌松藥。⑥適量糾正利尿藥。⑦使用類固醇藥物。⑧采取有效措施恢復腦順應性，維持好血腦屏障。⑨必要時行腦脊液引流。

5. 脊髓手術后失明：神經外科病人圍術期視覺改變是常見現象，常發生于角膜暴露脫水、角膜磨損、繼發性青光眼、視網膜動靜脈血流障礙、視神經缺血及腦卒中等一系列病變之后。凡在臥位下進行脊髓手術時必須警惕術后并發失明的可能性。

6. 手術后氣管導管的保留：神外手術后需要保留氣管導管的情況見于腦干實質及鄰近區域手術后有呼吸功能障礙者；有后組顱神經損傷出現吞咽困難或/和嗆咳反射明顯減弱者；頸段和上胸段脊髓手術后呼吸肌麻痹或咳嗽無力者；嚴重顱腦外傷伴有腦脊液鼻漏或/和口鼻出血者；經蝶竇垂體手術或經口斜坡手術后壓迫止血或滲血較多，而病人沒有完全清醒者；其它原因的呼吸功能不良術后需要呼吸機支持者。氣管導管可根據情況保留1～7天。