論文摘要 十八大報(bào)告中提出“統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系建設(shè)”、“提高人民健康水平”，對(duì)此，有分析人士表示，基層醫(yī)改將繼續(xù)受政策的“呵護(hù)”。本文以神木縣的“免費(fèi)醫(yī)療”制度為例，具體分析了我國的公共行政途徑。在行政途徑中選取了計(jì)劃行政途徑和管制行政途徑為主要的分析對(duì)象，并通過分析得出“神木模式”值得借鑒的地方。

論文關(guān)鍵詞 神木“免費(fèi)醫(yī)療” 行政機(jī)關(guān) 管制行政途徑

行政途徑是指行政機(jī)關(guān)運(yùn)用行政權(quán)力解決公共問題或完成行政事務(wù)的路徑或方式，在改革中找對(duì)正確的路徑是關(guān)鍵一步，行政途徑的優(yōu)劣也就關(guān)系到整個(gè)公共行政過程取得的成果。

一、計(jì)劃行政途徑

計(jì)劃行政途徑是行政機(jī)關(guān)基于對(duì)行政環(huán)境和行政需求變化的不確定性而做出的預(yù)測，用文字和指標(biāo)等形式表述的在未來一定時(shí)期內(nèi)政府行動(dòng)方向、目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的方案之行政安排。計(jì)劃行政途徑中關(guān)鍵的一環(huán)就是對(duì)于行政環(huán)境和行政需求的分析。 （一）行政環(huán)境分析 1.經(jīng)濟(jì)的快速增長——政策實(shí)施的物質(zhì)基礎(chǔ) 神木縣處于東勝煤田的腹地，具有豐富的礦產(chǎn)資源，隨著煤炭事業(yè)的發(fā)展，其他相關(guān)產(chǎn)業(yè)也不斷發(fā)展，帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)效益，使這個(gè)小縣城搖身一變成了“闊太太”。其地方財(cái)政的支出比例中衛(wèi)生事業(yè)占到了14.90%，大大超出了國家設(shè)定的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)占財(cái)政支出8%的最低限度標(biāo)準(zhǔn)。因此，地方財(cái)政的雄厚實(shí)力和不斷發(fā)展的經(jīng)濟(jì)態(tài)勢，為神木縣推行“免費(fèi)醫(yī)療”提供了堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。 2.“闊太太”引發(fā)的社會(huì)問題——政策實(shí)施的助推力 雖然神木富有了，但是在強(qiáng)大經(jīng)濟(jì)實(shí)力的背后存在這一系列令人擔(dān)憂的社會(huì)問題，首先是嚴(yán)重的收入分配不均，其次是煤炭誘發(fā)的地質(zhì)災(zāi)害和嚴(yán)重的環(huán)境污染。這些因素導(dǎo)致社會(huì)矛盾不斷加深，縣民情緒很大，上訪事件不斷發(fā)生，這為執(zhí)政者制造了一個(gè)難題。 基于以上種種矛盾，慎重考慮大部分人和弱勢群體的利益是縣政府需要攻克的第一個(gè)難題，必須響應(yīng)黨中央的號(hào)召，讓全體縣民共享改革開放發(fā)展的成果和公共財(cái)政的陽光。矛盾的存在和政府迫切想要解決問題的心態(tài)是神木免費(fèi)醫(yī)療的最大助推力。 3.充足的醫(yī)療資源——政策實(shí)施的保障 在醫(yī)療資源的配備上，縣政府及其有關(guān)部門給縣城內(nèi)的10家醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行打分排位，在選出的7家醫(yī)院中，床位的總數(shù)為1243張，但當(dāng)時(shí)神木縣的人口規(guī)模卻不到40萬，也就是每千人擁有4張病床，拿來這個(gè)數(shù)字和陜西省衛(wèi)生廳對(duì)醫(yī)療資源配備的標(biāo)準(zhǔn)：千人3.17張床位做一下對(duì)比，顯然神木的醫(yī)療資源比較充裕。因此，根據(jù)各種數(shù)據(jù)的顯示，7家定點(diǎn)醫(yī)院的資源已經(jīng)能夠維持全縣人的免費(fèi)就醫(yī)，這是“免費(fèi)醫(yī)療”的重要保障。 （二）行政需求分析 1.公民對(duì)于免費(fèi)醫(yī)療的需求迫切性 從新聞?wù){(diào)查欄目中可以了解到在實(shí)行“全民免費(fèi)醫(yī)療”之前，前神木縣縣委書記郭寶成曾經(jīng)走訪過很多村鎮(zhèn)，他認(rèn)為：在醫(yī)療方面，低收入人群非常害怕生病，尤其是對(duì)于大病更是恐懼，就算生病根本不去看，因?yàn)橹卮蠹膊⊥惯@些家庭傾家蕩產(chǎn)甚至舉借外債，即使病治好了，也使一家人喪失了對(duì)于生活的信心。因此，公民十分渴望“免費(fèi)醫(yī)療”政策，作為人民的公仆，公職人員有義務(wù)為廣大人民解決有關(guān)生存問題的重大問題。 2.需求量的測定——醫(yī)療服務(wù)對(duì)象的確定 怎樣設(shè)定免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象？這是政策設(shè)計(jì)者要解決的第一個(gè)問題。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)：經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展的地區(qū)同時(shí)會(huì)流入大量的人口，對(duì)于煤炭業(yè)這樣一個(gè)同屬資源密集型與勞動(dòng)力密集型的產(chǎn)業(yè)，情況更是如此。煤炭開發(fā)的深入，使得越來越多的外來人口涌入這個(gè)小縣城，而且本地的居民也為了生存遷移到了煤炭產(chǎn)業(yè)發(fā)達(dá)的地區(qū)，這就造成了整個(gè)縣城戶籍混亂的現(xiàn)象，為確定醫(yī)療服務(wù)對(duì)象增加了難度。 政策的制定者把神木縣統(tǒng)計(jì)局、流動(dòng)辦、公安局，3個(gè)部門統(tǒng)計(jì)的戶籍人口數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)到一起并做了相關(guān)研究，把享受該項(xiàng)政策的人數(shù)初步定為39.2萬，再減去流出人口6萬人，整個(gè)免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)對(duì)象約為33萬人。 從以上的分析中可以看到：需求量測定是行政人員制定政策的關(guān)鍵，只有預(yù)測出需要服務(wù)的人有多少，才能進(jìn)行對(duì)資金及醫(yī)療資源的配置的預(yù)測。但是我們也看到了測定的困難性，這是行政需求的基本特征之一。

二、管制行政途徑

在具體的行政過程中會(huì)遇到種種問題和風(fēng)險(xiǎn)，需要行政人員運(yùn)用管制行政途徑。 （一）“神木模式”的問題 1.道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生及其引發(fā)的問題 在一般經(jīng)濟(jì)學(xué)的范疇內(nèi)，道德風(fēng)險(xiǎn)可描述為：從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人在自身利益最大化時(shí)做出的不利于他人的行為。 神木“免費(fèi)醫(yī)療”政策推出后，大量的患者到縣內(nèi)7家定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。造成了慢性病擠占病床、急性病則要排隊(duì)，以及醫(yī)療欺詐的狀況。神木“免費(fèi)醫(yī)療”打開了無止境的需求閘門。每一個(gè)消費(fèi)者都可以不支付或者極低支付就獲得消費(fèi)的權(quán)利，這就為公眾形成道德風(fēng)險(xiǎn)提供了可能，造成了突如其來的龐大求醫(yī)潮。大量的求醫(yī)者涌入縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，使得醫(yī)療體系疲憊不堪，對(duì)病人治病就醫(yī)也造成了新的障礙和困難。神木“免費(fèi)醫(yī)療”的道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的種種問題也擺在了我們面前。 首先，醫(yī)療效率低下，政府財(cái)力不支。患者越來越多，床位被沾滿；有些人得了小病就要住院，而那些重癥患者卻排不上隊(duì)，如果部分人因?yàn)檫^度占用資源受惠，那么另一些人就會(huì)因?yàn)闊o法使用資源而受損。“免費(fèi)醫(yī)療”就像一個(gè)可口的奶油蛋糕，人人都希望分一份，但是，不容忽視的是最終買單的是政府。即使政府財(cái)政目前可以支撐這筆巨大的醫(yī)療開支，但是神木縣經(jīng)濟(jì)的發(fā)展依靠的是作為不可再生資源的煤炭，而且政府不能把所有的財(cái)政支出都負(fù)擔(dān)給醫(yī)療，還要發(fā)展教育、體育以及其他公共事業(yè)，因此，數(shù)十年后，以什么來保證醫(yī)療開支？

其次，不利于民眾自覺維護(hù)健康。由于醫(yī)療的免費(fèi)，在公民的眼里只要得了病就可以住院治療，這無疑把健康的風(fēng)險(xiǎn)全部轉(zhuǎn)移給了政府，這樣在“免費(fèi)醫(yī)療”的“保護(hù)傘”下，人們并不把自身的健康看的那么重要了。這一方面既對(duì)民眾健康造成危害，也加大了政府醫(yī)療開支劇增的風(fēng)險(xiǎn)。 再次，“免費(fèi)醫(yī)療”破壞了市場競爭的有序狀態(tài)。全民免費(fèi)醫(yī)療有定點(diǎn)醫(yī)院，雖然定點(diǎn)醫(yī)院的選擇是公平合理的，但是后續(xù)也產(chǎn)生了一些問題。為了“分蛋糕”，人們?cè)俨蝗ス忸櫫耍闪?家定點(diǎn)醫(yī)院的“保護(hù)傘”，使得“保護(hù)傘”之外的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以在市場中生存。

（二）管制行政途徑的具體應(yīng)用——對(duì)于“混亂”的反擊 管制行政是指行政機(jī)關(guān)運(yùn)用行政權(quán)力剝奪或者限制私人自由和權(quán)利尤其是對(duì)自然壟斷進(jìn)行限制的行政途徑。其本質(zhì)是對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的干預(yù)。 管制權(quán)主要分為以下幾種：檢查權(quán)即對(duì)私人或物品進(jìn)行正常的或懷疑性的核查；強(qiáng)制權(quán)即對(duì)違法者的人身或財(cái)產(chǎn)進(jìn)行強(qiáng)制；制裁權(quán)即對(duì)私人違法行為做出懲戒的決定。 下面針對(duì)神木“免費(fèi)醫(yī)療”分別作闡述： 第一，檢查權(quán)。通過“新聞?wù){(diào)查”的視頻資料了解到“大藥方”是監(jiān)管者要警惕的重點(diǎn)之一，這樣可以防止公共資源流入私人腰包。因此，每天各定點(diǎn)醫(yī)院的簡報(bào)統(tǒng)計(jì)都要送到康復(fù)辦主任張波的辦公桌上，他主要看兩個(gè)指標(biāo)：一是剩余病床數(shù)；二是報(bào)銷金額。通過每天對(duì)簡報(bào)的審閱和批復(fù)，可以從源頭上杜絕醫(yī)患勾結(jié)，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)。 第二，強(qiáng)制權(quán)。在經(jīng)費(fèi)的控制上，神木縣采取的方法是定額制，按照《神木縣全民免費(fèi)醫(yī)療實(shí)施辦法》中的細(xì)則規(guī)定：為防止“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象出現(xiàn)，規(guī)定藥品不得超過醫(yī)藥費(fèi)總額的一半，自費(fèi)藥品比率不得超過10%，超出部分由開藥醫(yī)生買單。為防止“小病大養(yǎng)”，規(guī)定患者平均每人每日的總費(fèi)用，控制在400元以內(nèi)，人均總住院費(fèi)用不超過4000元，總住院天數(shù)一般不得超過12天。為防止醫(yī)生濫開檢查單，規(guī)定機(jī)器檢查的陽性率不得低于75%。神木還規(guī)定了30種常見病的報(bào)銷定額。比如自然分娩一個(gè)孩子900元，摘除腎結(jié)石3800元，闌尾炎一律按2200元報(bào)銷。通過這種強(qiáng)制性的方式，一定程度上保證了地方財(cái)政可以用在“刀刃”上，同時(shí)漸漸會(huì)使患者和醫(yī)生墨守陳規(guī)，理順在政策初始時(shí)出現(xiàn)的各種問題。 第三，制裁權(quán)。對(duì)于費(fèi)用超標(biāo)的“前三甲”，將分別被處以1.5萬元、1萬元、0.5萬元的罰款。而罰金來源恰恰是醫(yī)院每月的報(bào)銷費(fèi)用，醫(yī)院的資金將有10%作為風(fēng)險(xiǎn)金扣留在康復(fù)辦，待到年終統(tǒng)一核算，未超標(biāo)則予以返還，超標(biāo)則作為罰金。屢教不改者則暫停或被取消定點(diǎn)資格。

三、“神木模式”中政府行政途徑運(yùn)用的啟示

（一）充分運(yùn)用各種行政途徑 從以上的分析可以看出，“神木模式”之所以能夠順利實(shí)施，其最重要的原因就是行政人員在制定政策時(shí)充分利用了各種途徑，如本文分析的計(jì)劃行政、管制行政。行政途徑運(yùn)用的多，從側(cè)面反映出行政人員對(duì)于政策的重視程度，這樣政策的科學(xué)性和可行性也就越高。雖然我不能預(yù)見神木的路可以走多遠(yuǎn)，但是從多角度運(yùn)用行政途徑來看，它還是成功的，并且對(duì)我們有很強(qiáng)的借鑒意義。 （二）準(zhǔn)確運(yùn)用行政途徑 “神木模式”中，不僅充分運(yùn)用了各種行政途徑，而且運(yùn)用的也比較準(zhǔn)確，尤其對(duì)于行政環(huán)境的正確把握是“全民免費(fèi)醫(yī)療”順利實(shí)施的重要一環(huán)。 神木在全國絕非最富裕的縣，但是，神木縣為何在破解民生難題上能先行一步？這就取決于神木縣在政策制定時(shí)對(duì)于行政環(huán)境的把握：立足縣情，實(shí)事求是。 神木縣雖然富裕，但這只是相對(duì)而言，和東部沿海發(fā)達(dá)縣市乃至中西部個(gè)別縣市相比，差距還是存在的，特別是有很大一部分老百姓還不富裕。行政人員正是看到了這一點(diǎn)，他們不再做無用功而是把錢用在了刀刃上。 對(duì)于“全民免費(fèi)醫(yī)療”所引發(fā)的問題，神木的行政人員運(yùn)用管制行政途徑盡量把潛在的不和諧因素降到了最低，并在管制上規(guī)定的全面具體。

四、結(jié)語

直至今日，依然不能預(yù)見“神木模式”可以走多遠(yuǎn)，是否將來可以變成“神州模式”，但是，從以上對(duì)于行政途徑的分析中，我深刻感受到了神木執(zhí)政者的美好愿望和一心為民的理念，我們的行政人員也應(yīng)時(shí)刻把為保障和改善民生作為一切工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，像胡錦濤同志在十八大報(bào)告中提出的一樣：解決好人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的利益問題，在學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居上持續(xù)取得新進(jìn)展，努力讓人民過上更好生活！