作者：張杰 彭琰 王治仁 吳錦屏 平川仁尚 葛谷雅文

【摘要】 目的 通過對中日兩國醫科大學醫學專業老年臨終醫療的教學計劃進行對比分析得出基礎資料，以期對今后臨終關懷教育提出參考意見。方法 2007年8月，對中國135所醫學院校中、西臨床醫學專業的教學負責人發送了問卷調查表，內容包含教學計劃中是否包含臨終期醫學、是否有老年人臨終關懷、課程內容、講授形式、成績評定方法、教科書等。結果 問卷回收48份（回收率36%）。有臨終期醫療教育12校，7校為必修，講授形式幾乎全部是課堂講授，10校采用閉卷筆試進行成績評定，有相關教科書的僅4校。最后與日本類似調查資料進行對比。結論 目前我國醫科大學醫學專業教學大綱需要從多方面、多領域進行充實，以實施老年人臨終關懷的教育，并充實完善標準版教科書。

【關鍵詞】 臨終關懷；教育；醫學院校；中國；日本

臨終關懷是一個新興的學科，一般醫務工作者多對這門學科缺少科學的認知，缺乏臨終關懷的專業技術與知識，不適應臨終關懷工作的需要。如果不對他們進行系統的專業培訓與知識更新，而任其固守傳統醫學模式，依靠傳統技術與經驗去進行臨終關懷或辦臨終關懷醫院，其結果勢必與普通醫院并無差異，而不能體現對臨終者的關懷。因此，要對從事臨終關懷的醫務工作者進行培訓，讓他們學習一定的法律常識，尊重和保護臨終患者的各種權利，學習多方面的技能，幫助患者轉移思維方式，緩解臨終焦慮和恐慌，培養良好的心理素質，不被臨終患者痛苦垂喪的情緒所影響，要以熱愛生活的滿腔熱情去護理患者。對老年人而言，如何提供高質量的臨終期醫療、護理服務是我們要面臨的工作，作為未來的醫生，怎樣充實現階段對醫學生這方面的教育。這個問題已經開始漸漸為人們所認識。國外發達國家的醫科大學教育計劃中，有進行臨終期醫療、護理教育課程的大學增加的趨勢。臨終關懷受人們生活社會的歷史、文化、社會等背景影響，國外的這些具體情況不一定適用于我國，但結合我們國內的實際情況看，有必要對臨終期醫療、護理教育進行研究觀察。本研究通過對中日兩國醫科大學醫學專業老年臨終醫療的教學計劃進行調查，對比分析得出基礎資料，目的在于對我國醫學教育今后臨終關懷教育提出參考意見。

1 資料與方法

1.1 資料

2007年9月以全國135所本科醫學院、醫科大學和中醫學院教育工作者為對象，發送問卷調查表，調查表中的主要內容為：教學計劃中有無老年人臨終關懷的內容，對幾年級學生進行，選修還是必修，課程內容是否包含有老年人臨終關懷的內容，授課內容（臨終關懷的專業詞匯、臨終關懷醫療的歷史背景、臨終關懷的相關法律福利制度、臨終關懷的國內外現狀、臨終關懷醫療中患者的自主權力、和患者溝通的技巧、臨終期相關的疾病和癥狀、臨終期的治療、與臨終期相關的社會倫理問題、臨終期對患者的心理援助、臨終期對家屬的心理援助等）、授課老師所屬部門及課時數，授課方式（有課堂講授、模擬情景教學、與患者對話、看錄像、小組討論、病例研討、臨床實習等供選擇），如何對學生成績進行評價（自我評價、閉卷考試、實際操作考試、撰寫心得報告等供選擇），有無關于臨終關懷醫療的教科書包含書名、出版社名稱等。

1.2 方法

問卷回收后與日本名古屋大學大學院醫學系研究科老年科學平川仁尚、葛谷雅文等〔1〕2005年進行的全日本79所醫科大學及110所大學護理專業的“醫科大學臨床醫療專業、護理專業臨終期教育調查”的結果進行比較。

1.3 統計學處理

采用Statview5.0J進行分析。

2 結果 2.1 老年臨終關懷課程開設情況

國內135所本科醫學院、醫科大學共回收問卷48份（西醫院校42份和中醫院校6份），回收率36%。有臨終期醫療教育的大學為12所(占25%)，開設必修課7校（占58%）。另外臨終期醫療教育涉及老年人臨終關懷的有7校(占58%)。

2.2 臨終期醫療教育的內容

從現行教育內容看，終期醫療教育的內容依次為歷史背景；國內外現狀；社會、倫理問題；相關法律；病癥及癥狀；治療；患者及家屬的心理援助。

2.3 授課方式及成績評定

目前國內授課方式主要以課堂講授(12/12，100%)為主，成績評定多為閉卷考試(10/12，83%)，僅2所(17%)學校提出需撰寫心得報告。 2.4 臨終關懷教育相關教科書及入學后何時開設臨終關懷課程時間

4所學校(33.3%)有教科書，7所學校(58.3%)無教科書，采用自編教材，1所(8.4%)未回答。國內開設課程時間8所學校(67%)在入學后第三年，1所(8%)在入學第二年；2所(1%)在入學第四年，1所(8%)在入學第五年。

2.5 中日兩國臨終關懷相關教育情況比較

與日本“醫科大學臨床醫療專業、護理專業臨終期教育調查”的結果進行比較，結果見表1～表3。因為考慮到在我國的高等醫學教育中，中醫學院有其獨特之處，所以將其單列，未與日本的醫科大學進行直接比較。表1 中日兩國臨終關懷相關教育課程的有無，表2 中日兩國臨終關懷授課方式及成績評定方法，表3 中日兩國醫學專業臨終關懷教育內容（略）。

3 討論 以目前中國的情況來看，1.12億以上的人要面對死亡的脅迫，若仍以每人5個親屬、10個朋友計，則中國每年約有6億和12 億人口受到間接的死亡問題的困擾。其實，人到老年時，都會不同程度地接近臨終的體驗，心理上的恐懼和健康質量的每況愈下，都是臨終階段的特點?，F在，人們已越來越清楚地認識到：在社會衛生保健體系中應該包括3個相互關聯的基本組成部分，即：預防、治療、臨終關懷。無病則防，有病則治，治不好則臨終關懷?？梢灶A見，臨終關懷在我國有著更為廣闊的發展前景。世界衛生組織(WHO) 指出，臨終關懷是對無治愈希望病患的積極與整體性的照顧；其目的在于確保病患及其家屬最佳的生活品質；臨終關懷以控制疼痛、緩解其他相關癥狀，以及解除患者心理、社會與靈性層面的痛苦為重點；強調的是通過服務者為患者提供保守性的治療和支持性的照顧，盡可能地使病患有尊嚴地達至安詳的死亡。與此同時向患者家屬提供支持系統與哀傷輔導。 本次問卷調查的回收率并不算高，或許并不能完全反映全國臨終關懷教育的真實面貌，但是，作為一個國內的先行調查，我們可以認為取得了這個領域的寶貴的數據資料。 首先，我們高興地看到國內的醫學教育工作者對臨終關懷教育有一個清醒的認識，英、美等發達國家幾乎所有的醫學專業都開展了與臨終關懷有關的課程〔2〕，日本此次調查顯示其開設臨終關懷教育課程率在67.5%。相比之下，我們國家對臨終關懷的普及教育遠遠不夠。我們認為應將“臨終關懷學”作為醫學院校的必修課，對在職醫務人員也應進行臨終關懷理論與實踐的培訓及繼續教育。這樣不但能普及和發展我國的臨終關懷教育，而且可以奠定為臨終病人服務的基礎。 從學習時間來看，日本的增田等〔3〕認為在六年制醫科大學中至少要保證30個學時。解放軍白求恩軍醫學院的李惠云等〔4〕根據實踐經驗指出，對于大、中專醫學生可進行10學時的學習。對本科醫學生，尤其是專門研究“臨終關懷”者，應設立此門課程，講授時間應在30學時以上為宜。如何保證學習時間并與其他學科學習保持平衡是我們將來要面臨的問題之一。 關于在校時期何時進行學習，從目前國外的經驗看，并沒有一個統一的標準。從一年級到六年級都有，有認為新生直接面對死亡的機會和經驗少，對待死亡沒有心理上的抵觸情緒，應該在此時開設這一課程。也有人認為臨終關懷涉及醫學、護理學、社會學、倫理學等內容，學習中要結合臨床教學、臨床實習、病案討論等來進行，只有高年級學生才具備這些條件。我們認為這個問題應該結合各校的實際情況來決定。 在學習內容方面，國內與國外在內容方面有一些不同〔3〕，我國主要內容為：歷史背景、國內外現狀、社會、倫理問題、相關法律、病癥及癥狀、治療等。國外的內容在上述基礎上比我們多一些已經完善了的相關法律法規制度、患者的自主權利、與患者溝通技巧、專業術語、對患者和家屬的心理援助等內容。 關于教育方法和成績評價，目前國內外的學校幾乎都以課堂教學的形式進行，與日本的同類調查比較，我國采用體驗型教學的諸如情景模擬、臨床實習、小組討論會等的形式比較少。從國外開展這門課的經驗看，體驗型教學對于真正面對臨終期經驗極少的青年學生而言，較為有實際價值。對于學習結果的評價方法，日本采用閉卷考試的學校很少，基本以論述、小論文、自我評定、實際操作等為主。國內的大學幾乎全部是采取筆試，實際操作幾乎沒有。我們認為，臨終關懷不僅僅只是知識的應用，它不可缺少與患者面對溝通的技巧和態度；與其他學科相比，臨終關懷更是一門實踐性非常強大學科。是否掌握了這些知識，從筆試的角度看，是有一定局限的。這些又有待于今后對教學方法評價的改進。 在此次調查的國內135所醫學院校中，中醫學院有25所，回收問卷6份，占中醫學院的24%。在我國高等醫學教育中，中醫藥院校有其特殊的地位和貢獻。中醫專業是否有必要開展老年臨終關懷教育？其實我們可以在老年人臨終期發現中醫藥的應用前景非常廣闊，我們認為中醫藥在老年臨終關懷領域里可以大有作為。只要結合中醫特色，在中醫學院也完全可以開設老年臨終關懷的課程。 從問卷中我們可以看出，中日兩國在關于教科書的回答中，都比較無法讓人滿意，這是因為目前我們國內還沒有臨終關懷的統一教材，教科書的有無，可以反映臨終關懷教育的現狀。好的教材是提高臨終關懷質量的信息源。美國的調查〔2〕也顯示，在醫學院校尚無學生容易使用的、有充實內容的臨終關懷方面的教科書。這個結果提示我們編寫一本有中國特色的臨終關懷教科書，將有極大的可行性。