【摘要】 ：［目的］探討控制性降壓在神經(jīng)外科手術(shù)中的效果。［方法］選擇腦外傷手術(shù)48例，隨機分為控制性降壓組（Ⅰ組，n=24例）和對照組（Ⅱ組，n=24例），I組用硝酸甘油進行控制性降壓，觀察出血情況。［結(jié)果］I組有5例出血量高于總血容量的20％，而Ⅱ組有11例，均予輸血，I組出血量明顯少于Ⅱ組，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。［結(jié)論］采用硝酸甘油進行控制性降壓，能有效的減少術(shù)中出血量，減少輸血的并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 控制性降壓；硝酸甘油；神經(jīng)外科手術(shù)

Abstract：［Objective］ To discuss the clinical effect of controlled pressure reduction on neurosurgery operation.［Method］ Select cerebral injury 48 cases，randomly pide into pressure reduction group（I，n=24）and control group（II，n=24 ），group I takes glonoin for controlled pressure reduction，observe the bleeding state.［Result］ In group I，5 cases had bleeding more than 20% of total volume，while group II，11 cases；both were made transfusion，the group I had less bleeding than group II，with marked difference between them（P<0.05）.［Conclusion］ Taking glonoin controlled pressure reduction can effectively reduce bleeding amount in operation and complication of transfusion.

Key words: controlled pressure reduction；glonoine；neurosurgery operation 外科手術(shù)中必然有出血，由于輸血所致的HIV、HBV、HCV感染、輸血反應、免疫抑制等后果嚴重，同時增加病人費用以及由此而引起的糾紛時有發(fā)生。如何減少術(shù)中輸血，保障病人的安全，各級醫(yī)務人員均在這方面進行了探討，本院從2002年4月至12月利用硝酸甘油控制性降壓用于神經(jīng)外科手術(shù)，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院腦外傷手術(shù)48例，ASAⅢⅣ級，男35例，女13例，年齡13～47歲，隨機分為控制性降壓組（Ⅰ組，24例）和對照組（Ⅱ組，24例），所有患者凝血功能正常，術(shù)前血紅蛋白（Hb）均大于110g／L，紅細胞比容（Hct）均在30％以上，心電圖（ECG）示竇性心動過速6例，無嚴重肝腎功能損害。兩組病人一般情況比較無顯著差異。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30min苯巴比妥鈉2mg/kg、阿托品0.01～0.02mg/kg，入室后予惠普3046A監(jiān)測血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、心率（HR）、呼吸頻率（RR），留置導尿監(jiān)測尿量。開放靜脈后予咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、維庫溴銨0.10～0.12mg/kg、異丙酚1～2mg/kg行快誘導，經(jīng)口腔明視氣管內(nèi)插入有囊氣管導管連接Ohmeda Excel210SE麻醉機行機械通氣，吸入O2+異氟醚維持麻醉，術(shù)中酌情追加維庫溴銨、芬太尼維持肌松及鎮(zhèn)痛。術(shù)畢前5～10min停用異氟醚，術(shù)畢根據(jù)患者潮氣量、自主呼吸頻率及吸人空氣5min后，SpO2>90％，意識恢復后按常規(guī)操作撥出氣管導管。

1.3 降壓方法

I組將硝酸甘油10mg稀釋到20m10.9％生理鹽水中予注射器抽取后于手術(shù)開始前10min接佳士比3300PCA泵持續(xù)泵注1～3μg·kg-1·min-1，使血壓緩慢降至基礎(chǔ)血壓的70±5％，術(shù)中降壓期間維持血壓80～95/30～50mmHg。兩組麻醉開始后均輸注復方乳酸鈉及“706”代血漿。

1.4 輸血與補液

術(shù)中補液均用復方乳酸鈉，采用稱血紗布法加吸引瓶中血量計算出血量。當出血量超過總血容量的20％（總血容量以每公斤體重75ml計算）時給予輸紅細胞懸液及新鮮冰凍漿。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均用均值±標準差（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為顯著差異。

2 結(jié)果

48例平均手術(shù)時間（150±24）min，I組降壓時間（73±20.3）min，I組有5例出血量高于總血容量的20％，而Ⅱ組有11例，均予輸血，I組出血量明顯少于Ⅱ組，兩組比較有顯著性差異（P<0.05）。

3 討論

外科手術(shù)操作必然會發(fā)生出血，特別是血流豐富的組織和大血管實行手術(shù)，失血必較嚴重，甚至難以控制。大量失血時輸血是習用的治療措施，但如補血不足或不及時，對病人會有生命威脅，而輸大量庫存血時，將干擾正常生理，不僅可引起嚴重的并發(fā)癥而且由此而引起的肝炎機會增多。此外對一些精細的手術(shù)如腦外科的手術(shù)，如果手術(shù)區(qū)充滿血液，病灶極其周圍的組織的解剖關(guān)系辨認不清楚，手術(shù)難度將增大。因此，如何做到主動控制，減少術(shù)中的出血量和出血速度，為手術(shù)提供便利條件，保障病人的安全，是麻醉和外科臨床上的一個重要問題。神經(jīng)外科手術(shù)中要打開顱骨，剝開骨膜時出血較多，很多手術(shù)中不免要輸血。但輸血的同時，病人難免有感染HBV、HCV、HIV的危險，據(jù)統(tǒng)計我國近年來輸血后丙型肝炎發(fā)生率高達10～20％，個別地區(qū)達到60～70％。 控制性降壓是指在全身麻醉下認為的將平均動脈壓（MAP）降低到6.67～8.67KPa（50～60mmHg）［1］。控制性降壓的主要目的是減少出血和輸血，使手術(shù)野清晰，降低血管內(nèi)的張力，提高手術(shù)的精確性，減少神經(jīng)血管的誤傷，有利于手術(shù)的操作，縮短手術(shù)時間，降低血管內(nèi)的前，后負荷而改善心肌作功，減少結(jié)扎燒灼組織，使水腫程度降低，愈合快。理想的控制性降壓藥物應當給藥方便，藥效確切，起效與恢復快，無放射性的心動過速或高血壓反跳［2］。據(jù)此，目前采用不同的藥物包括吸入性的全麻藥物安氟醚及異氟醚等均不能完全達到上述要求。現(xiàn)在多采用復合控制性降壓，采用不同的方法與藥物配合使用，揚長避短，使臨床控制性降壓更方便，靈活，而且更安全，如調(diào)整吸入麻醉深度減少擴血管藥物用量，采用適量的β阻滯劑預防和處理降壓期間反射性心動過速。控制性降壓確實能減少手術(shù)失血量，但這種方法畢竟存在違背生理原則，阻礙機體內(nèi)在反饋調(diào)節(jié)的一面，因此除要具備熟練的技術(shù)和臨床經(jīng)驗外，還必須掌握基礎(chǔ)理論知識，嚴格掌握適應證，方能保證安全。 我們采用硝酸甘油有目的進行控制性降壓，硝酸甘油直接作用于容量血管，擴張靜脈系統(tǒng)，減少了術(shù)中出血及輸血，術(shù)野清晰且無繼發(fā)性出血，但在使用硝酸甘油進行控制性降壓過程中，往往會引起患者心率反射性增快。通過本文I組和Ⅱ組的比較，我們認為在監(jiān)測完善的情況下，采用硝酸甘油進行控制性降壓，能有效的減少術(shù)中出血量，減少輸血的并發(fā)癥及節(jié)約血源，解決部分病人經(jīng)費緊張的問題。

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