： 作者：章玉國 蘇波 馬雙 王紅琴

【摘要】目的 比較椎間盤鏡下椎間盤切除術（MED）與傳統開放式腰椎間盤切除術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 自2004年6月——2010年12月采用臨床同期、隨機化、病例對照研究，將107例單純性腰椎間盤突出癥患者分為2組，治療組57例采用后路MED治療，對照組50例采用傳統開放手術方式治療，分析比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后下地活動時間、恢復日常工作及生活時間及術后并發癥情況，據1994年中華醫學會骨科分會脊柱外科學組制定的手術療效標準評價術后出院時療效，并按照腰痛療效評分方法評價其術后6、12、24、36個月的臨床效果。結果 MED組有2例發生腦脊液漏、1例定位錯誤；對照組有2例定位錯誤、2例腦脊液漏。MED組比對照組手術時間縮短約1/3，術中出血量減少約120ml，術后住院時間縮短約5-6天，術后下地活動時間縮短約7-9天，恢復工作及生活時間減少約32.3天。 [MED組患者出院時的優良率為95.8%，對照組為94.7%，差異無顯著性。MED術后6、12、24和36個月臨床療效優良率分別為94%、95%、95.3%和95.85對照組分別為93.5%、94%、94.2%和94.5%，各時間點兩組對照無顯著差異性。結論 兩種手術方法在術后3年內效果相近，但MED具有安全可靠，創傷小、手術時間和住院時間短，術后下地活動時間及恢復日常工作及生活時間早的優點，是治療單純腰椎間盤突出癥的較好方法。

【關鍵詞】腰椎間盤突出癥 MED椎間盤切除術 傳統開放手術

腰椎間盤突出癥是一個常見病，多發病，主要是因椎間盤勞損變性，纖維環破裂或髓核突出等，刺激或壓迫神經、脊髓等引起的的一系列癥狀、體征的總稱，嚴重影響人們的日常工作和生活，自從20世紀90年代末期后路椎間盤鏡下椎間盤切除術（MED）引入我國后，我院于2003年引進該設備，為探討腰椎后路MED與傳統開放性手術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及優缺點，我們應用臨床完全隨機化病例對照研究，并通過階段隨訪來進行療效評價，結果報道如下:

1 資料方法

1.1臨床資料

選擇2004年6月——2010年12月在我科接受椎間盤切除術的腰椎間盤突出癥，按照1980年（mcculloch）制定標準，所有病例均經CT、MRI確診，經保守治療3個月無緩解或反復發作者，年齡20—55歲，患者病例如下：

兩組患者臨床資料比較

1.2手術方法

MED組患者采用后路腰椎間盤鏡手術系統行腰椎鍵盤切除術，均采用連續硬膜外麻醉，俯臥位兩側髂嵴墊高使腹部懸空，先用一枚20ML注射器針頭與病變間隙棘突旁開約0.5-1.0cm處穿刺定位點，C型臂X線機確認定位準確后，常規消毒皮膚鋪巾，用一枚導針沿穿刺點進入至椎板下緣，作1.6cm縱切口，逐級插入擴張管，放置直徑16mm的工作管并連接自由臂與手術床固定，安裝椎間盤鏡及攝像系統，顯露椎板下緣、黃韌帶及關節突內緣，用椎板咬骨鉗咬除部分上位椎板下緣及關節突內側部分骨質和黃韌帶，顯露硬膜囊和神經根。顯露病變椎間盤后用神經拉鉤保護神經根，用小尖刀切除后縱韌帶及纖維環，用髓核鉗夾除病變髓核組織，用生理鹽水沖洗術野，觀察有無出血，如有出血，用雙極電凝止血或帶線棉片壓迫止血，若無活動出血，切口內置橡皮引流條，縫合切口，術后24h內拔出引流條。對照組患者采用傳統的開放手術，均采用硬膜外麻醉，俯臥位，雙側髂嵴墊高使腹部懸空，常規消毒鋪巾，取后正中切口，骨膜下剝離骶棘肌并向外牽開，顯露病變椎間隙，切除部分上位椎板下緣及下位椎板上緣、黃韌帶擴大開窗，用髓核鉗摘除病變髓核組織，生理鹽水沖洗傷口，觀察傷口有無出血，若無出血，常規放置橡皮引流管，縫合傷口，手術后48h內拔出引流管。所有患者均有同一組醫生完成，術后兩組常規給以脫水劑及抗生素3天。術后平臥6小時，24小時后開始直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。下地時間：MED術后3-5天下地，對照組7天后下地活動。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般項目觀察，記錄兩組病例的手術時間，術中出血量，術后住院時間，術后下地活動時間，恢復日常日常工作及生活時間。 1．3.2 出院時療效評價，依據1984年中華醫學會骨科分會脊柱外科組指定的手術療效標準按優、良、差標準評價。

1.3.3 術后隨訪，于術后6、12、24、36個月進行隨訪，采用電話、門診及病房復診的方式，功能評定，按照腰痛療效結果評分辦法，該方法包括了下腰痛程度、行走、彎腰、穿衣、睡眠、生活自理能力、日常生活等九個方面進行評估，最高分為75分，評分66-75分為優，50-65分為良，30-45分為可，0-29分為差。

2 結果

定位錯誤均術中采用C型臂透視后修正，腦脊液漏均為突破黃韌帶時撕裂硬膜，裂口較小，經明膠海綿壓迫，術后無腦脊液漏。兩組手術術后均無椎間盤突出復發及腰椎手術后綜合征發生，傷口均一期愈合。

兩組術后一般項目對照

3 討論

經椎板間隙開窗的椎間盤手術已成為經典手術方式，但20世紀80年代隨著光纖、顯微攝像系統及手術器械的發展，MED應運而生，并獲得良好的臨床療效。國內多家醫院報到其優良率為92.29%-96.25%，我們統計其優良率為95.8%左右。

MED手術只需約1.6cm左右的皮膚切口，插入工作通道，經過筋膜、肌肉達椎板和黃韌帶，手術途徑無主要血管和神經，由于先進的攝錄系統將操作術野放大64倍，手術位置清晰地顯示于監視器上，與傳統開放式手術相比，術者能夠比直觀條件下更準確的辨別和保護術野內的神經根，硬膜囊和椎管內血管叢，更精準的完成椎板開窗，神經根管擴大，神經根周圍粘連的分離和病變髓核的切除，使神經根獲得充分減壓，將手術創傷減至最小。傳統開放手術由于較深的術區及相對較大的器械，皮膚切口約5-7cm，同時還需廣泛剝離骶棘肌，咬除椎板及關節突內側部分，術野不清，易出現神經根損傷，血管損傷及椎間盤炎等并發癥。

MED組手術時間明顯偏短，約需1.5小時左右，比對照組縮短約半小時，出血量少，約50ml左右，比對照組少1/3，MED 組住院時間短，術后下地活動時間早，手術切口小，不用剝離椎旁肌，咬除椎板少，對脊柱穩定性干擾少。

結果表明，MED手術與傳統開放式手術療效相當，證明在治療單純腰椎間盤突出癥上MED手術可與傳統開放手術相媲美。

通過以上分析比較，我們認為在嚴格掌握適應癥，熟練掌握MED手術技術的情況下，MED具有安全可靠，創傷小，手術時間短，出血少，術后住院時間短，住院費用少，術后下地活動時間及恢復日常生活時間早等優點，該手術在治療椎間盤突出癥的治療中將具有不可替代的地位。

參 考 文 獻

[1]楊惠林，唐天駟.腰椎不穏及腰椎管狹窄癥專題研討會記要[J].中華骨科雜志，1994，14（1）：60-63.

[2]王歡.微創手術治療腰椎間盤突出癥的適應癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13（7）：293-394.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐迎坎.實用骨科學[M].第3版.北京：人民軍醫出版社，2002.1538-1539.

[4]侯鐵勝，賀石生.脊柱微創外科技術[M].北京：人民軍醫出版社，2006.217-219.

[5]張佐倫，孫建民，袁洛農.實用脊柱外科學.濟南：山東科學技術出版社，2009.169-171.