： 作者：章玉國 蘇波 馬雙 王紅琴

【摘要】目的 比較椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）與傳統(tǒng)開放式腰椎間盤切除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 自2004年6月——2010年12月采用臨床同期、隨機(jī)化、病例對照研究，將107例單純性腰椎間盤突出癥患者分為2組，治療組57例采用后路MED治療，對照組50例采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方式治療，分析比較兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后下地活動時間、恢復(fù)日常工作及生活時間及術(shù)后并發(fā)癥情況，據(jù)1994年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會脊柱外科學(xué)組制定的手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后出院時療效，并按照腰痛療效評分方法評價其術(shù)后6、12、24、36個月的臨床效果。結(jié)果 MED組有2例發(fā)生腦脊液漏、1例定位錯誤；對照組有2例定位錯誤、2例腦脊液漏。MED組比對照組手術(shù)時間縮短約1/3，術(shù)中出血量減少約120ml，術(shù)后住院時間縮短約5-6天，術(shù)后下地活動時間縮短約7-9天，恢復(fù)工作及生活時間減少約32.3天。 [MED組患者出院時的優(yōu)良率為95.8%，對照組為94.7%，差異無顯著性。MED術(shù)后6、12、24和36個月臨床療效優(yōu)良率分別為94%、95%、95.3%和95.85對照組分別為93.5%、94%、94.2%和94.5%，各時間點兩組對照無顯著差異性。結(jié)論 兩種手術(shù)方法在術(shù)后3年內(nèi)效果相近，但MED具有安全可靠，創(chuàng)傷小、手術(shù)時間和住院時間短，術(shù)后下地活動時間及恢復(fù)日常工作及生活時間早的優(yōu)點，是治療單純腰椎間盤突出癥的較好方法。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤突出癥 MED椎間盤切除術(shù) 傳統(tǒng)開放手術(shù)

腰椎間盤突出癥是一個常見病，多發(fā)病，主要是因椎間盤勞損變性，纖維環(huán)破裂或髓核突出等，刺激或壓迫神經(jīng)、脊髓等引起的的一系列癥狀、體征的總稱，嚴(yán)重影響人們的日常工作和生活，自從20世紀(jì)90年代末期后路椎間盤鏡下椎間盤切除術(shù)（MED）引入我國后，我院于2003年引進(jìn)該設(shè)備，為探討腰椎后路MED與傳統(tǒng)開放性手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及優(yōu)缺點，我們應(yīng)用臨床完全隨機(jī)化病例對照研究，并通過階段隨訪來進(jìn)行療效評價，結(jié)果報道如下:

1 資料方法

1.1臨床資料

選擇2004年6月——2010年12月在我科接受椎間盤切除術(shù)的腰椎間盤突出癥，按照1980年（mcculloch）制定標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均經(jīng)CT、MRI確診，經(jīng)保守治療3個月無緩解或反復(fù)發(fā)作者，年齡20—55歲，患者病例如下：

兩組患者臨床資料比較

1.2手術(shù)方法

MED組患者采用后路腰椎間盤鏡手術(shù)系統(tǒng)行腰椎鍵盤切除術(shù)，均采用連續(xù)硬膜外麻醉，俯臥位兩側(cè)髂嵴墊高使腹部懸空，先用一枚20ML注射器針頭與病變間隙棘突旁開約0.5-1.0cm處穿刺定位點，C型臂X線機(jī)確認(rèn)定位準(zhǔn)確后，常規(guī)消毒皮膚鋪巾，用一枚導(dǎo)針沿穿刺點進(jìn)入至椎板下緣，作1.6cm縱切口，逐級插入擴(kuò)張管，放置直徑16mm的工作管并連接自由臂與手術(shù)床固定，安裝椎間盤鏡及攝像系統(tǒng)，顯露椎板下緣、黃韌帶及關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，用椎板咬骨鉗咬除部分上位椎板下緣及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)和黃韌帶，顯露硬膜囊和神經(jīng)根。顯露病變椎間盤后用神經(jīng)拉鉤保護(hù)神經(jīng)根，用小尖刀切除后縱韌帶及纖維環(huán)，用髓核鉗夾除病變髓核組織，用生理鹽水沖洗術(shù)野，觀察有無出血，如有出血，用雙極電凝止血或帶線棉片壓迫止血，若無活動出血，切口內(nèi)置橡皮引流條，縫合切口，術(shù)后24h內(nèi)拔出引流條。對照組患者采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)，均采用硬膜外麻醉，俯臥位，雙側(cè)髂嵴墊高使腹部懸空，常規(guī)消毒鋪巾，取后正中切口，骨膜下剝離骶棘肌并向外牽開，顯露病變椎間隙，切除部分上位椎板下緣及下位椎板上緣、黃韌帶擴(kuò)大開窗，用髓核鉗摘除病變髓核組織，生理鹽水沖洗傷口，觀察傷口有無出血，若無出血，常規(guī)放置橡皮引流管，縫合傷口，手術(shù)后48h內(nèi)拔出引流管。所有患者均有同一組醫(yī)生完成，術(shù)后兩組常規(guī)給以脫水劑及抗生素3天。術(shù)后平臥6小時，24小時后開始直腿抬高和腰背肌功能鍛煉。下地時間：MED術(shù)后3-5天下地，對照組7天后下地活動。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般項目觀察，記錄兩組病例的手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)后住院時間，術(shù)后下地活動時間，恢復(fù)日常日常工作及生活時間。 1．3.2 出院時療效評價，依據(jù)1984年中華醫(yī)學(xué)會骨科分會脊柱外科組指定的手術(shù)療效標(biāo)準(zhǔn)按優(yōu)、良、差標(biāo)準(zhǔn)評價。

1.3.3 術(shù)后隨訪，于術(shù)后6、12、24、36個月進(jìn)行隨訪，采用電話、門診及病房復(fù)診的方式，功能評定，按照腰痛療效結(jié)果評分辦法，該方法包括了下腰痛程度、行走、彎腰、穿衣、睡眠、生活自理能力、日常生活等九個方面進(jìn)行評估，最高分為75分，評分66-75分為優(yōu)，50-65分為良，30-45分為可，0-29分為差。

2 結(jié)果

定位錯誤均術(shù)中采用C型臂透視后修正，腦脊液漏均為突破黃韌帶時撕裂硬膜，裂口較小，經(jīng)明膠海綿壓迫，術(shù)后無腦脊液漏。兩組手術(shù)術(shù)后均無椎間盤突出復(fù)發(fā)及腰椎手術(shù)后綜合征發(fā)生，傷口均一期愈合。

兩組術(shù)后一般項目對照

3 討論

經(jīng)椎板間隙開窗的椎間盤手術(shù)已成為經(jīng)典手術(shù)方式，但20世紀(jì)80年代隨著光纖、顯微攝像系統(tǒng)及手術(shù)器械的發(fā)展，MED應(yīng)運而生，并獲得良好的臨床療效。國內(nèi)多家醫(yī)院報到其優(yōu)良率為92.29%-96.25%，我們統(tǒng)計其優(yōu)良率為95.8%左右。

MED手術(shù)只需約1.6cm左右的皮膚切口，插入工作通道，經(jīng)過筋膜、肌肉達(dá)椎板和黃韌帶，手術(shù)途徑無主要血管和神經(jīng)，由于先進(jìn)的攝錄系統(tǒng)將操作術(shù)野放大64倍，手術(shù)位置清晰地顯示于監(jiān)視器上，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，術(shù)者能夠比直觀條件下更準(zhǔn)確的辨別和保護(hù)術(shù)野內(nèi)的神經(jīng)根，硬膜囊和椎管內(nèi)血管叢，更精準(zhǔn)的完成椎板開窗，神經(jīng)根管擴(kuò)大，神經(jīng)根周圍粘連的分離和病變髓核的切除，使神經(jīng)根獲得充分減壓，將手術(shù)創(chuàng)傷減至最小。傳統(tǒng)開放手術(shù)由于較深的術(shù)區(qū)及相對較大的器械，皮膚切口約5-7cm，同時還需廣泛剝離骶棘肌，咬除椎板及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分，術(shù)野不清，易出現(xiàn)神經(jīng)根損傷，血管損傷及椎間盤炎等并發(fā)癥。

MED組手術(shù)時間明顯偏短，約需1.5小時左右，比對照組縮短約半小時，出血量少，約50ml左右，比對照組少1/3，MED 組住院時間短，術(shù)后下地活動時間早，手術(shù)切口小，不用剝離椎旁肌，咬除椎板少，對脊柱穩(wěn)定性干擾少。

結(jié)果表明，MED手術(shù)與傳統(tǒng)開放式手術(shù)療效相當(dāng)，證明在治療單純腰椎間盤突出癥上MED手術(shù)可與傳統(tǒng)開放手術(shù)相媲美。

通過以上分析比較，我們認(rèn)為在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，熟練掌握MED手術(shù)技術(shù)的情況下，MED具有安全可靠，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后住院時間短，住院費用少，術(shù)后下地活動時間及恢復(fù)日常生活時間早等優(yōu)點，該手術(shù)在治療椎間盤突出癥的治療中將具有不可替代的地位。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]楊惠林，唐天駟.腰椎不穏及腰椎管狹窄癥專題研討會記要[J].中華骨科雜志，1994，14（1）：60-63.

[2]王歡.微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的適應(yīng)癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2003，13（7）：293-394.

[3]胥少汀，葛寶豐，徐迎坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2002.1538-1539.

[4]侯鐵勝，賀石生.脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.217-219.

[5]張佐倫，孫建民，袁洛農(nóng).實用脊柱外科學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009.169-171.