【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)；手術(shù)指征；分析

剖宮產(chǎn)手術(shù)是“凡診斷為28周以上的妊娠而行剖腹、切開子宮，娩出胎兒及其附屬物者”。剖宮產(chǎn)術(shù)作為一種重要的處理難產(chǎn)、急危妊娠合并癥和（或）妊娠并發(fā)癥、搶救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段，已廣泛應用于產(chǎn)科臨床。但是，在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的掌握標準上，存在著宜寬不宜嚴的傾向。長此以往，對剖宮產(chǎn)術(shù)的近、遠期并發(fā)癥以及產(chǎn)科的健康發(fā)展將產(chǎn)生深遠影響。現(xiàn)對474例剖宮產(chǎn)術(shù)手術(shù)指征進行分析，明晰手術(shù)指征的構(gòu)成比，初步探討正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的問題。

1 資料與方法

11 一般資料 收集淄博市博山區(qū)計劃生育服務中心區(qū)婦幼保健院自2001年9月1日至2007年8月31日剖宮產(chǎn)病例474例，期間分娩總數(shù)1 281例。

12 方法 對上述病例資料進行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征相關(guān)影響因素的分析，顯示剖宮產(chǎn)手術(shù)指征標準的應用現(xiàn)狀。手術(shù)指征分類參考曹澤毅主編的《中華婦產(chǎn)科學》剖宮產(chǎn)指征分類：難產(chǎn)（包括頭盆不稱、軟產(chǎn)道異常、胎兒異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫、剖宮產(chǎn)史等），妊娠并發(fā)癥，妊娠合并癥。現(xiàn)內(nèi)容略有改動，增加 “社會因素”指征。社會因素為無明顯剖宮產(chǎn)手術(shù)指征而孕產(chǎn)婦及其家屬堅決要求以剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束分娩者。

13 統(tǒng)計學處理 使用Excel 2000建立數(shù)據(jù)庫，進行統(tǒng)計學對照。

2 結(jié)果

21 剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比 各剖宮產(chǎn)手術(shù)指征分類、構(gòu)成比、順位：頭盆不稱中的相對頭盆不稱126例，構(gòu)成比2658％，順位1；胎兒窘迫74例，構(gòu)成比1561％，順位2；胎兒異常中的臀位46例，構(gòu)成比97％，順位3（此三種均歸類難產(chǎn)類）；社會因素40例，構(gòu)成比844%，順位4。妊娠并發(fā)癥和妊娠合并癥例數(shù)、構(gòu)成比、順位見表1。表1 2001年9月至2007年8月剖宮產(chǎn)手術(shù)指征構(gòu)成比

3 討論

31 頭盆不稱 頭盆不稱包括絕對性骨盆狹窄和相對性頭盆不稱。前者25例，順位5；后者126例，順位1。絕對性骨盆狹窄分為：骨盆入口平面或中骨盆平面或出口平面絕對性狹窄和均小骨盆。中骨盆平面絕對性狹窄和均小骨盆可以試產(chǎn)，但極易導致持續(xù)性枕（橫）后位、胎兒窘迫、活躍期停滯（或延長）等并發(fā)癥；骨盆入口平面與出口平面絕對性狹窄不能試產(chǎn)，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩為宜。因此，絕對性骨盆狹窄作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是適宜的。相對性頭盆不稱有兩種情況：（1）胎頭大小在正常范圍而母親骨盆存在輕度狹窄；（2）胎頭徑線超出正常值而母親骨盆正常。不論何種情況，相對性頭盆不稱是胎頭與骨產(chǎn)道在分娩中出現(xiàn)不相適應，是充分試產(chǎn)失敗的結(jié)果。試產(chǎn)失敗原則：在產(chǎn)力良好狀態(tài)下，試產(chǎn)6～8 h產(chǎn)程無進展，伴或不伴活躍期停滯（或延長）、胎頭下降遲緩（或停滯）等。試產(chǎn)失敗診以相對性頭盆不稱以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是必然的選擇。

32 胎兒異常 胎兒異常100例，分類：臀位、巨大兒、持續(xù)性枕橫（后）位、珍貴兒等幾種，順位分別是3、6、9、10等。臀位是產(chǎn)科常見的胎位異常，約占足月分娩的3％～4％［1］，由于臀位經(jīng)陰分娩極易并發(fā)胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、后出頭困難致圍產(chǎn)兒死亡率升高，所以，臀位以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是國內(nèi)外的共識。巨大兒占剖宮產(chǎn)總數(shù)的506％，由于巨大兒經(jīng)陰分娩極易致新生兒產(chǎn)傷（以肩難產(chǎn)最多見）和母體軟產(chǎn)道破裂以及明顯的頭盆不稱，因此，巨大兒選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是明智的。持續(xù)性枕橫（后）位是充分試產(chǎn)后做出的明確診斷，作為剖宮產(chǎn)的指征亦是明確的。珍貴兒在婦產(chǎn)科學中找不到明確的定義，產(chǎn)科實踐中珍貴兒系指經(jīng)多方診治的不孕不育患者所懷孕的胎兒，取其胎兒十分珍貴之意。因此，珍貴兒作為剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征是缺乏有效依據(jù)的，但是，這一現(xiàn)象確實存在于產(chǎn)科臨床。

33 臍帶因素 剖宮產(chǎn)史、羊水因素、三者的剖宮產(chǎn)例數(shù)及其構(gòu)成比：21、18、33；443％、380％、696％。臍帶顯露、臍帶脫垂是危及胎兒最嚴重的急癥，尤以后者為重，爭分奪秒以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是十分正確的。臍帶過短經(jīng)陰分娩易致胎窘、二程延長等，以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是適宜的。臍帶繞頸2或3周和臍帶繞肢可致臍帶相對過短，從胎兒安全考慮，不經(jīng)試產(chǎn)選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是可行的。有過剖宮產(chǎn)史的足月分娩一般以瘢痕子宮為由行剖宮產(chǎn)術(shù)，是從防止出現(xiàn)子宮破裂方面考慮的，因此，這一選擇是合適的。羊水過少嚴重影響圍產(chǎn)兒的預后，若羊水量少于50 ml，胎窘發(fā)生率達50％以上，圍產(chǎn)兒死亡率可達88％，是正常妊娠圍產(chǎn)兒的13～47倍［2］。由此可見，羊水過少選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是正確的。但是，羊水過多選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩是缺乏有效依據(jù)的。

34 胎兒窘迫 胎兒窘迫74例，構(gòu)成比1561％，順位2。胎兒窘迫是胎兒在子宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀，發(fā)生率為27％～385％［2］。本病是目前國內(nèi)剖宮產(chǎn)中首位原因，也是圍生病率、圍生死亡率的主要原因［1］。因此，在經(jīng)陰助娩不能盡快結(jié)束分娩的情況下，以剖宮產(chǎn)術(shù)盡快使胎兒脫離缺氧窒息環(huán)境是正確有效的。

35 妊娠并發(fā)癥 妊娠合并癥妊娠并發(fā)癥30例，構(gòu)成比633％。其在統(tǒng)計中分類：妊娠期高血壓疾病（下文簡稱妊高癥）20例、胎盤因素（胎盤的植入、前置、早剝）5例、過期妊娠5例。妊高癥是指妊娠期發(fā)生的高血壓和孕前已有的高血壓兩種情況，國內(nèi)發(fā)生率94％，該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率和死亡率的主要原因［1］。20例妊高癥均以達足月妊娠，在病情嚴重，短期不能經(jīng)陰分娩時，選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠是適宜的。胎盤的植入、前置、早剝，是妊娠晚期出血的常見危急并發(fā)癥，一旦確診，應立即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。5例過期妊娠均是在引產(chǎn)失敗下行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，因此，處理是正確的。妊娠合并癥7例，構(gòu)成比148％，在四大分類中比率最低。合并的子宮肌瘤為漿膜下肌瘤且肌瘤直徑在6 cm以上；合并的卵巢腫瘤直徑在9～10 cm，為了防止出現(xiàn)梗阻性難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、卵巢腫瘤破裂等并發(fā)癥，選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠是正確的。合并1例巴氏腺膿腫選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠，是從防止出現(xiàn)產(chǎn)褥感染和新生兒感染方面考慮，處理是適宜的。

36 社會因素 社會因素40例，構(gòu)成比802％，順位4。這一手術(shù)指征出現(xiàn)并呈逐漸上升趨勢的原因有：（1）由于剖宮產(chǎn)技術(shù)日臻完善及麻醉、輸血、抗感染等手段的有力支持，加之經(jīng)陰分娩動態(tài)過程的風險性，使患方對剖宮產(chǎn)產(chǎn)生一種其安全性高于陰道分娩的錯覺；（2）由于某些產(chǎn)科疾病表現(xiàn)的隱匿性，有些以社會因素做的剖宮產(chǎn)，可能在術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)真正的手術(shù)指征，由此可影響醫(yī)生的判斷力；（3）隨著醫(yī)療事故醫(yī)方承擔舉證責任、醫(yī)療秩序的無保障性、醫(yī)患糾紛上升趨勢等，使產(chǎn)科醫(yī)生趨利避害，放寬剖宮產(chǎn)指征，以求自保；（4）孕產(chǎn)婦懼怕分娩疼痛、對陰道分娩無信心由此可產(chǎn)生精神心理因素而致的剖宮產(chǎn)術(shù)；（5）迷信思想作祟，要求選擇“吉日吉時”行剖宮產(chǎn)。

4 小結(jié)

474例剖宮產(chǎn)減去40例社會因素、10例珍貴兒、9例羊水過多，剩余415例，這時剖宮產(chǎn)率32％，降低了5個百分點。所以，在產(chǎn)科臨床工作中，使用和掌握剖宮產(chǎn)指征上，存在著就寬不就嚴的現(xiàn)象。究其原因已在文中闡述，但是，這一狀況的存在對母嬰的近、遠期影響還是十分不確定的。正因為這種影響的不確定性，才使得產(chǎn)科醫(yī)生正確掌握剖宮產(chǎn)指征這一課題應迫在眉睫地去解決。