【關鍵詞】 剖宮產；手術指征；分析

剖宮產手術是“凡診斷為28周以上的妊娠而行剖腹、切開子宮，娩出胎兒及其附屬物者”。剖宮產術作為一種重要的處理難產、急危妊娠合并癥和（或）妊娠并發癥、搶救孕產婦和圍產兒生命的有效手段，已廣泛應用于產科臨床。但是，在剖宮產手術指征的掌握標準上，存在著宜寬不宜嚴的傾向。長此以往，對剖宮產術的近、遠期并發癥以及產科的健康發展將產生深遠影響。現對474例剖宮產術手術指征進行分析，明晰手術指征的構成比，初步探討正確掌握剖宮產手術指征的問題。

1 資料與方法

11 一般資料 收集淄博市博山區計劃生育服務中心區婦幼保健院自2001年9月1日至2007年8月31日剖宮產病例474例，期間分娩總數1 281例。

12 方法 對上述病例資料進行剖宮產手術指征相關影響因素的分析，顯示剖宮產手術指征標準的應用現狀。手術指征分類參考曹澤毅主編的《中華婦產科學》剖宮產指征分類：難產（包括頭盆不稱、軟產道異常、胎兒異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫、剖宮產史等），妊娠并發癥，妊娠合并癥。現內容略有改動，增加 “社會因素”指征。社會因素為無明顯剖宮產手術指征而孕產婦及其家屬堅決要求以剖宮產手術結束分娩者。

13 統計學處理 使用Excel 2000建立數據庫，進行統計學對照。

2 結果

21 剖宮產手術指征構成比 各剖宮產手術指征分類、構成比、順位：頭盆不稱中的相對頭盆不稱126例，構成比2658％，順位1；胎兒窘迫74例，構成比1561％，順位2；胎兒異常中的臀位46例，構成比97％，順位3（此三種均歸類難產類）；社會因素40例，構成比844%，順位4。妊娠并發癥和妊娠合并癥例數、構成比、順位見表1。表1 2001年9月至2007年8月剖宮產手術指征構成比

3 討論

31 頭盆不稱 頭盆不稱包括絕對性骨盆狹窄和相對性頭盆不稱。前者25例，順位5；后者126例，順位1。絕對性骨盆狹窄分為：骨盆入口平面或中骨盆平面或出口平面絕對性狹窄和均小骨盆。中骨盆平面絕對性狹窄和均小骨盆可以試產，但極易導致持續性枕（橫）后位、胎兒窘迫、活躍期停滯（或延長）等并發癥；骨盆入口平面與出口平面絕對性狹窄不能試產，以剖宮產結束分娩為宜。因此，絕對性骨盆狹窄作為剖宮產手術指征是適宜的。相對性頭盆不稱有兩種情況：（1）胎頭大小在正常范圍而母親骨盆存在輕度狹窄；（2）胎頭徑線超出正常值而母親骨盆正常。不論何種情況，相對性頭盆不稱是胎頭與骨產道在分娩中出現不相適應，是充分試產失敗的結果。試產失敗原則：在產力良好狀態下，試產6～8 h產程無進展，伴或不伴活躍期停滯（或延長）、胎頭下降遲緩（或停滯）等。試產失敗診以相對性頭盆不稱以剖宮產結束分娩是必然的選擇。

32 胎兒異常 胎兒異常100例，分類：臀位、巨大兒、持續性枕橫（后）位、珍貴兒等幾種，順位分別是3、6、9、10等。臀位是產科常見的胎位異常，約占足月分娩的3％～4％［1］，由于臀位經陰分娩極易并發胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫、后出頭困難致圍產兒死亡率升高，所以，臀位以剖宮產結束分娩是國內外的共識。巨大兒占剖宮產總數的506％，由于巨大兒經陰分娩極易致新生兒產傷（以肩難產最多見）和母體軟產道破裂以及明顯的頭盆不稱，因此，巨大兒選擇剖宮產結束分娩是明智的。持續性枕橫（后）位是充分試產后做出的明確診斷，作為剖宮產的指征亦是明確的。珍貴兒在婦產科學中找不到明確的定義，產科實踐中珍貴兒系指經多方診治的不孕不育患者所懷孕的胎兒，取其胎兒十分珍貴之意。因此，珍貴兒作為剖宮產的手術指征是缺乏有效依據的，但是，這一現象確實存在于產科臨床。

33 臍帶因素 剖宮產史、羊水因素、三者的剖宮產例數及其構成比：21、18、33；443％、380％、696％。臍帶顯露、臍帶脫垂是危及胎兒最嚴重的急癥，尤以后者為重，爭分奪秒以剖宮產結束分娩是十分正確的。臍帶過短經陰分娩易致胎窘、二程延長等，以剖宮產結束分娩是適宜的。臍帶繞頸2或3周和臍帶繞肢可致臍帶相對過短，從胎兒安全考慮，不經試產選擇剖宮產結束分娩是可行的。有過剖宮產史的足月分娩一般以瘢痕子宮為由行剖宮產術，是從防止出現子宮破裂方面考慮的，因此，這一選擇是合適的。羊水過少嚴重影響圍產兒的預后，若羊水量少于50 ml，胎窘發生率達50％以上，圍產兒死亡率可達88％，是正常妊娠圍產兒的13～47倍［2］。由此可見，羊水過少選擇剖宮產結束分娩是正確的。但是，羊水過多選擇剖宮產結束分娩是缺乏有效依據的。

34 胎兒窘迫 胎兒窘迫74例，構成比1561％，順位2。胎兒窘迫是胎兒在子宮內因缺氧和酸中毒危及其健康和生命的綜合癥狀，發生率為27％～385％［2］。本病是目前國內剖宮產中首位原因，也是圍生病率、圍生死亡率的主要原因［1］。因此，在經陰助娩不能盡快結束分娩的情況下，以剖宮產術盡快使胎兒脫離缺氧窒息環境是正確有效的。

35 妊娠并發癥 妊娠合并癥妊娠并發癥30例，構成比633％。其在統計中分類：妊娠期高血壓疾病（下文簡稱妊高癥）20例、胎盤因素（胎盤的植入、前置、早剝）5例、過期妊娠5例。妊高癥是指妊娠期發生的高血壓和孕前已有的高血壓兩種情況，國內發生率94％，該病嚴重影響母嬰健康，是孕產婦和圍生兒病率和死亡率的主要原因［1］。20例妊高癥均以達足月妊娠，在病情嚴重，短期不能經陰分娩時，選擇剖宮產結束妊娠是適宜的。胎盤的植入、前置、早剝，是妊娠晚期出血的常見危急并發癥，一旦確診，應立即行剖宮產結束分娩。5例過期妊娠均是在引產失敗下行剖宮產結束分娩，因此，處理是正確的。妊娠合并癥7例，構成比148％，在四大分類中比率最低。合并的子宮肌瘤為漿膜下肌瘤且肌瘤直徑在6 cm以上；合并的卵巢腫瘤直徑在9～10 cm，為了防止出現梗阻性難產、產后出血、卵巢腫瘤破裂等并發癥，選擇剖宮產結束妊娠是正確的。合并1例巴氏腺膿腫選擇剖宮產結束妊娠，是從防止出現產褥感染和新生兒感染方面考慮，處理是適宜的。

36 社會因素 社會因素40例，構成比802％，順位4。這一手術指征出現并呈逐漸上升趨勢的原因有：（1）由于剖宮產技術日臻完善及麻醉、輸血、抗感染等手段的有力支持，加之經陰分娩動態過程的風險性，使患方對剖宮產產生一種其安全性高于陰道分娩的錯覺；（2）由于某些產科疾病表現的隱匿性，有些以社會因素做的剖宮產，可能在術中醫生發現真正的手術指征，由此可影響醫生的判斷力；（3）隨著醫療事故醫方承擔舉證責任、醫療秩序的無保障性、醫患糾紛上升趨勢等，使產科醫生趨利避害，放寬剖宮產指征，以求自保；（4）孕產婦懼怕分娩疼痛、對陰道分娩無信心由此可產生精神心理因素而致的剖宮產術；（5）迷信思想作祟，要求選擇“吉日吉時”行剖宮產。

4 小結

474例剖宮產減去40例社會因素、10例珍貴兒、9例羊水過多，剩余415例，這時剖宮產率32％，降低了5個百分點。所以，在產科臨床工作中，使用和掌握剖宮產指征上，存在著就寬不就嚴的現象。究其原因已在文中闡述，但是，這一狀況的存在對母嬰的近、遠期影響還是十分不確定的。正因為這種影響的不確定性，才使得產科醫生正確掌握剖宮產指征這一課題應迫在眉睫地去解決。