【關鍵詞】 左半結腸癌并發腸梗阻 手術討論

結腸癌并發梗阻是臨床較常見的急腹癥之一，約占結腸急癥手術的85％。對于梗阻性左半結腸癌，由于其臨床特點的特殊性和復雜性，臨床處理的分歧較多，尤其是手術方式的選擇。我院自2001至2007年共收治梗阻性左半結腸癌62例，現將其外科治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例病例中，男39例，女23例；年齡26～81 歲，其中60 歲以上42例，占全組的67.7％。其中56例患者有便血及粘液便史（90.3％)，27例患者體重明顯減輕、消瘦(43.5％)。19例在3個月內有誤診為痔瘡的病史(30.6％)，17例發生急性梗阻前有口服瀉藥病史(30.7％)。

1.2 腫瘤部位及臨床分期

結腸脾曲11例(17.7％)，降結腸29例(46.7％)，乙狀結腸22例(35.4％)。按lukes分期：B期12例(19.3％)，C期34例(54.8％)，D期16例(25.8％)。

1.3 手術方法

腫瘤切除+近端結腸造瘺，Ⅱ期消化道重建術16例(25.8％)；腫瘤切除+乙狀結腸吻合+吻合口近端結腸造瘺10例(16.1％)；單純結腸造瘺，Ⅱ期腫瘤切除術9例(14.5％)；單純結腸造瘺7例(11.2％)；術中結腸灌洗+腫瘤根治性切除+乙狀結腸／直腸上段端吻合術20例(32.2％)。

2 結果

本組38例患者均痊愈出院，19例患者二次手術時發現腫瘤已發生擴散，無法行根治切除術；1例發生吻合口瘺；圍手術期死亡2例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭l例，切口甲級愈合率達92.0％，切口感染率為5.0％。平均住院日13 d隨訪34例，1 年、3 年、5 年生存率分別為96.0％、72.0％、35.0％。 3 討論

結腸癌在我國腫瘤發病率中占第二位，是危及人類的嚴重疾病之一。而左半結腸癌約占大腸癌發病率的54％左右［1］。結腸癌并發完全性腸梗阻時，患者往往一般情況較差，常有水、電解質平衡紊亂，貧血及低蛋白癥。同時由于癌腫與回盲瓣的病理解剖關系，多形成閉袢型腸梗阻，加之左半結腸血供差，久之極易導致結腸壞死、穿孔，嚴重者，甚至全身感染中毒、休克致死亡。我們認為，對于這類病人你要早期手術，力爭在24～48 h內完成。

結腸癌發生梗阻時有兩種病變需要解決：一是解除梗阻，二是切除腫瘤。但不同性質的病變，要求同時取得滿意的效果，選擇何種手術方式是一個值得探討的問題。對梗阻性右半結腸癌的手術方法，意見趨于一致，即有可能切除腫瘤時，行右半結腸一期切除及回腸橫結腸吻合術。左半結腸腔較細，腫瘤性質多是浸潤型，容易在腸腔內形成環形狹窄，且大便經過左半結腸時多已成型，不易排出，故臨床中15％的左半結腸癌患者因為急性腸道梗阻而入院治療。根據患者來院時不同的情況及腫瘤病情的不同，我們采取了如下幾種治療方案。由于左半結腸的解剖生理特點及發生并發癥時可導致嚴重后果，結腸癌伴梗阻。（1）采用結腸造痿，Ⅱ期消化道重建術，腫瘤切除+乙狀結腸吻合+吻合近端結腸造瘺；單純結腸造瘺，Ⅱ期腫瘤切除術等。手術適應證為：梗阻嚴重，腸管高度擴張，腸壁高度水腫，年老體弱，并發病多以梗阻腸段內較多固態大便，無法較好凈除者。但分期手術的顯著缺點是患者需承受多次手術痛苦，一些年老體弱者，甚至不能承受再次手術而失去治愈機會，也有些患者于二次手術時發現腫瘤已發生擴散，無法行根治切除術。并且分期手術的5 年生存率并不比I期手術高，同時延長住院時間，增加住院費用。基于上述Ⅱ期手術方式的缺點，隨著術中胃腸道灌洗技術的應用，手術技術的改進，抗生素的正確應用，營養支持措施的加強，近年來左半結腸癌并發梗阻行I期切除吻合術在臨床工作中被愈來愈多的應用。（2）術中結腸灌洗+腫瘤根治性切除+乙狀結腸／直腸上段端吻合術［2］。我們自1996年起開展，其手術的適應證為：患者年齡較輕，無嚴重并發病，能耐受較長的手術時間；梗阻時間較短，腸壁水腫較輕，色澤及血供良好，術中腸道灌洗能除去固體糞便，細菌清除較徹底者；腹腔內滲液少，無嚴重污染者。抗生素應用及營養顯得尤為重要。由于這是一種污染較重的手術方式，因而術前、術中、術后使用足量高效的抗生素，對患者術后腹腔感染及切口感染的發生率有明顯的抑制作用。常聯合運用頭孢類抗生素+慶大霉素+替硝唑／甲哨唑等，取得良好的效果。由于此類患者老年人較多見，部分屬腫瘤晚期，且由于梗阻感染等消耗，導致水、電解質平衡紊亂，低蛋白血癥，腸壁水腫嚴重，組織愈合能力差，如發生吻合口瘺，死亡率高達25%-45%。針對這些特點，我們積極糾正水、電解質平衡紊亂，及時合理給予腸外營養支持，從而部分降低了患者如切口裂開、吻合口瘺等并發癥的發生，促進了患者的早日康復［3］。

因此，為了減少吻合口瘺的發生，應選擇合適的手術方式，重視圍手術期處理，尤其用于結腸灌洗的沖洗液中應加灌甲硝唑和卡那霉素，要沖洗充分，使腸道內的需氧菌及厭氧菌的數量減少。如對吻合口吻合狀況不滿意時，可于吻合口近端腸腔內放置肛管減壓或闌尾切除盲腸造瘺減壓。吻合口要無張力，吻合要輕柔。周圍應放置腹腔引流管，目的是引流腹腔滲透液，減少腹腔內感染的幾率，強調引流管時間要放足，度過危險期。術中、術后積極擴肛，以促進腸蠕動，利于排便。由于合理運用上述方法，本組l9例患者除1例發生吻合口瘺，術后1個月恢復外，其余患者均恢復良好，圍手術期內無患者死亡。