【關(guān)鍵詞】 左半結(jié)腸癌并發(fā)腸梗阻 手術(shù)討論

結(jié)腸癌并發(fā)梗阻是臨床較常見的急腹癥之一，約占結(jié)腸急癥手術(shù)的85％。對于梗阻性左半結(jié)腸癌，由于其臨床特點(diǎn)的特殊性和復(fù)雜性，臨床處理的分歧較多，尤其是手術(shù)方式的選擇。我院自2001至2007年共收治梗阻性左半結(jié)腸癌62例，現(xiàn)將其外科治療情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例病例中，男39例，女23例；年齡26～81 歲，其中60 歲以上42例，占全組的67.7％。其中56例患者有便血及粘液便史（90.3％)，27例患者體重明顯減輕、消瘦(43.5％)。19例在3個月內(nèi)有誤診為痔瘡的病史(30.6％)，17例發(fā)生急性梗阻前有口服瀉藥病史(30.7％)。

1.2 腫瘤部位及臨床分期

結(jié)腸脾曲11例(17.7％)，降結(jié)腸29例(46.7％)，乙狀結(jié)腸22例(35.4％)。按lukes分期：B期12例(19.3％)，C期34例(54.8％)，D期16例(25.8％)。

1.3 手術(shù)方法

腫瘤切除+近端結(jié)腸造瘺，Ⅱ期消化道重建術(shù)16例(25.8％)；腫瘤切除+乙狀結(jié)腸吻合+吻合口近端結(jié)腸造瘺10例(16.1％)；單純結(jié)腸造瘺，Ⅱ期腫瘤切除術(shù)9例(14.5％)；單純結(jié)腸造瘺7例(11.2％)；術(shù)中結(jié)腸灌洗+腫瘤根治性切除+乙狀結(jié)腸／直腸上段端吻合術(shù)20例(32.2％)。

2 結(jié)果

本組38例患者均痊愈出院，19例患者二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已發(fā)生擴(kuò)散，無法行根治切除術(shù)；1例發(fā)生吻合口瘺；圍手術(shù)期死亡2例，其中中毒性休克1例，呼吸衰竭l例，切口甲級愈合率達(dá)92.0％，切口感染率為5.0％。平均住院日13 d隨訪34例，1 年、3 年、5 年生存率分別為96.0％、72.0％、35.0％。 3 討論

結(jié)腸癌在我國腫瘤發(fā)病率中占第二位，是危及人類的嚴(yán)重疾病之一。而左半結(jié)腸癌約占大腸癌發(fā)病率的54％左右［1］。結(jié)腸癌并發(fā)完全性腸梗阻時(shí)，患者往往一般情況較差，常有水、電解質(zhì)平衡紊亂，貧血及低蛋白癥。同時(shí)由于癌腫與回盲瓣的病理解剖關(guān)系，多形成閉袢型腸梗阻，加之左半結(jié)腸血供差，久之極易導(dǎo)致結(jié)腸壞死、穿孔，嚴(yán)重者，甚至全身感染中毒、休克致死亡。我們認(rèn)為，對于這類病人你要早期手術(shù)，力爭在24～48 h內(nèi)完成。

結(jié)腸癌發(fā)生梗阻時(shí)有兩種病變需要解決：一是解除梗阻，二是切除腫瘤。但不同性質(zhì)的病變，要求同時(shí)取得滿意的效果，選擇何種手術(shù)方式是一個值得探討的問題。對梗阻性右半結(jié)腸癌的手術(shù)方法，意見趨于一致，即有可能切除腫瘤時(shí)，行右半結(jié)腸一期切除及回腸橫結(jié)腸吻合術(shù)。左半結(jié)腸腔較細(xì)，腫瘤性質(zhì)多是浸潤型，容易在腸腔內(nèi)形成環(huán)形狹窄，且大便經(jīng)過左半結(jié)腸時(shí)多已成型，不易排出，故臨床中15％的左半結(jié)腸癌患者因?yàn)榧毙阅c道梗阻而入院治療。根據(jù)患者來院時(shí)不同的情況及腫瘤病情的不同，我們采取了如下幾種治療方案。由于左半結(jié)腸的解剖生理特點(diǎn)及發(fā)生并發(fā)癥時(shí)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，結(jié)腸癌伴梗阻。（1）采用結(jié)腸造痿，Ⅱ期消化道重建術(shù)，腫瘤切除+乙狀結(jié)腸吻合+吻合近端結(jié)腸造瘺；單純結(jié)腸造瘺，Ⅱ期腫瘤切除術(shù)等。手術(shù)適應(yīng)證為：梗阻嚴(yán)重，腸管高度擴(kuò)張，腸壁高度水腫，年老體弱，并發(fā)病多以梗阻腸段內(nèi)較多固態(tài)大便，無法較好凈除者。但分期手術(shù)的顯著缺點(diǎn)是患者需承受多次手術(shù)痛苦，一些年老體弱者，甚至不能承受再次手術(shù)而失去治愈機(jī)會，也有些患者于二次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤已發(fā)生擴(kuò)散，無法行根治切除術(shù)。并且分期手術(shù)的5 年生存率并不比I期手術(shù)高，同時(shí)延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。基于上述Ⅱ期手術(shù)方式的缺點(diǎn)，隨著術(shù)中胃腸道灌洗技術(shù)的應(yīng)用，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，抗生素的正確應(yīng)用，營養(yǎng)支持措施的加強(qiáng)，近年來左半結(jié)腸癌并發(fā)梗阻行I期切除吻合術(shù)在臨床工作中被愈來愈多的應(yīng)用。（2）術(shù)中結(jié)腸灌洗+腫瘤根治性切除+乙狀結(jié)腸／直腸上段端吻合術(shù)［2］。我們自1996年起開展，其手術(shù)的適應(yīng)證為：患者年齡較輕，無嚴(yán)重并發(fā)病，能耐受較長的手術(shù)時(shí)間；梗阻時(shí)間較短，腸壁水腫較輕，色澤及血供良好，術(shù)中腸道灌洗能除去固體糞便，細(xì)菌清除較徹底者；腹腔內(nèi)滲液少，無嚴(yán)重污染者。抗生素應(yīng)用及營養(yǎng)顯得尤為重要。由于這是一種污染較重的手術(shù)方式，因而術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用足量高效的抗生素，對患者術(shù)后腹腔感染及切口感染的發(fā)生率有明顯的抑制作用。常聯(lián)合運(yùn)用頭孢類抗生素+慶大霉素+替硝唑／甲哨唑等，取得良好的效果。由于此類患者老年人較多見，部分屬腫瘤晚期，且由于梗阻感染等消耗，導(dǎo)致水、電解質(zhì)平衡紊亂，低蛋白血癥，腸壁水腫嚴(yán)重，組織愈合能力差，如發(fā)生吻合口瘺，死亡率高達(dá)25%-45%。針對這些特點(diǎn)，我們積極糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，及時(shí)合理給予腸外營養(yǎng)支持，從而部分降低了患者如切口裂開、吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)［3］。

因此，為了減少吻合口瘺的發(fā)生，應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式，重視圍手術(shù)期處理，尤其用于結(jié)腸灌洗的沖洗液中應(yīng)加灌甲硝唑和卡那霉素，要沖洗充分，使腸道內(nèi)的需氧菌及厭氧菌的數(shù)量減少。如對吻合口吻合狀況不滿意時(shí)，可于吻合口近端腸腔內(nèi)放置肛管減壓或闌尾切除盲腸造瘺減壓。吻合口要無張力，吻合要輕柔。周圍應(yīng)放置腹腔引流管，目的是引流腹腔滲透液，減少腹腔內(nèi)感染的幾率，強(qiáng)調(diào)引流管時(shí)間要放足，度過危險(xiǎn)期。術(shù)中、術(shù)后積極擴(kuò)肛，以促進(jìn)腸蠕動，利于排便。由于合理運(yùn)用上述方法，本組l9例患者除1例發(fā)生吻合口瘺，術(shù)后1個月恢復(fù)外，其余患者均恢復(fù)良好，圍手術(shù)期內(nèi)無患者死亡。