【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡 腹腔鏡 多發(fā)性子宮肌瘤

0引言

子宮肌瘤是女性生殖器中常見的良性腫瘤，它可生長在子宮的任何部位. 子宮肌瘤手術(shù)是婦科最常見的手術(shù)之一［1］. 近年來 ，隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的蓬勃發(fā)展，出現(xiàn)了多種治療子宮肌瘤的內(nèi)鏡手術(shù)方法［2］. 其中將宮腔鏡技術(shù)與腹腔鏡技術(shù)聯(lián)合起來，運用于子宮肌瘤的治療，既可同時處理宮腔與腹腔內(nèi)的病變，又提高了宮腔鏡手術(shù)治療的安全性，避免患者再次入院的痛苦及麻煩，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點. 為此，我院自200101/200601先后對50例多發(fā)性子宮肌瘤患者采用了宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，現(xiàn)將其治療方法及臨床效果報道如下.

1對象和方法

1.1對象

我院婦產(chǎn)科就診的多發(fā)性子宮肌瘤患者50例. 年齡22～45(平均33.2±5.3)歲，孕次0~5次. 未育7例，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史9例，多發(fā)性子宮肌瘤致宮腔嚴(yán)重變形16例，月經(jīng)量明顯增多22例，合并附件囊腫7例，合并卵巢纖維瘤9例. 術(shù)前常規(guī)行B超及宮腔鏡檢查，了解肌瘤大小、位置及與宮腔的關(guān)系. 肌瘤1 cm×0.5 cm×0.5 cm～18 cm×8 cm×6 cm，肌瘤數(shù)目2～5個. 常規(guī)行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，月經(jīng)不正常者行診斷性刮宮排除子宮內(nèi)膜病變. 50例均無手術(shù)禁忌證.

1.2方法

手術(shù)時間一般選擇在月經(jīng)干凈后卵泡期，以減少術(shù)中出血. 行全身麻醉，術(shù)中持續(xù)心電監(jiān)護及血氧飽和度檢測. 采用膀胱截石位，安放舉宮器，擺動子宮以利手術(shù)操作. 手術(shù)設(shè)備與器械采用沈大內(nèi)窺鏡有限公司生產(chǎn)電視宮腔鏡系統(tǒng)和德國WOLF公司生產(chǎn)的電視腹腔鏡系統(tǒng). 所有患者置入腹腔鏡依次檢查子宮大小、形狀，雙側(cè)輸卵管、卵巢外形以及腹腔內(nèi)病變. 在下腹部兩側(cè)增加2 個5，10 mm穿刺套管，插入無齒抓鉗或撥桿，推開腸管，分離粘連組織進行相關(guān)手術(shù). 先于宮腔鏡下行宮頸子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）. 充盈膀朧至子宮完全暴露宮底. 使用環(huán)形電極切除黏膜下或壁間內(nèi)突子宮肌瘤，其中，有蒂肌瘤且直接暴露蒂部者，可將蒂部切除后直接取出，腫瘤較大者切塊取出；若不能直接暴露蒂部者，則由肌瘤兩側(cè)向中間部位切除，形成人工蒂部，夾住蒂部扭轉(zhuǎn)摘除；對于蒂部較粗者，則電切與扭轉(zhuǎn)結(jié)合；無蒂肌瘤需逐層切除，直至將肌瘤切除完全為止. 切割過程中應(yīng)注意識別子宮肌瘤和包膜的界限，壁間內(nèi)突子宮肌瘤的切除深度與子宮肌壁持平即可，切忌使切割環(huán)切向子宮肌壁. 術(shù)中可使用縮宮素，將肌壁內(nèi)的腫瘤組織擠向?qū)m腔，便于瘤體切除. 完成宮腔鏡操作后，可根據(jù)需要在下腹部穿入1～2根輔助穿刺套管，插入相應(yīng)的手術(shù)器械，進行附件囊腫的剝除、卵巢纖維瘤及漿膜性子宮肌瘤的剔除. 手術(shù)過程中，當(dāng)電極接近子宮角部或已達(dá)子宮肌壁較深部位時，應(yīng)在腹腔鏡下注意觀察子宮漿膜面局部的變化，如出現(xiàn)小水泡、局部組織泛白或有瘀血斑，均說明子宮即將穿孔，應(yīng)立即停止操作. 腹腔鏡監(jiān)護中也可將光源調(diào)暗，子宮肌瘤受熱作用后脫水、皺縮、凝固，而出現(xiàn)強光帶，從而提示肌瘤切除的范圍和深度，防止漏切和子宮穿孔. 手術(shù)結(jié)束后，再次檢查盆腔有無積血或積液等. 如果發(fā)現(xiàn)子宮穿孔或活動性出血，可在腹腔鏡下行凝固或縫合處理. 術(shù)后1，3 mo隨訪，以后每半年隨訪一次.

2結(jié)果

50例多發(fā)性子宮肌瘤患者在腹腔鏡監(jiān)護下均實施了宮腔鏡手術(shù)，并聯(lián)合腹腔鏡進行了必要的腹腔鏡手術(shù)治療，無中轉(zhuǎn)開腹，手術(shù)時間(80±18) min，出血量(93±41) mL. 患者在宮腔鏡與腹腔鏡下聯(lián)合實施兩種以上的手術(shù)操作，其中：漿膜性子宮肌膜剔除15例，卵巢纖維瘤9例，附件囊腫7例，子宮修復(fù)19例. 其中6例宮腔鏡手術(shù)中不全子宮穿孔，均在腹腔鏡監(jiān)護得以早期發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下所見子宮漿膜面局部蒼白，有水泡、瘀斑，行腹腔鏡下電凝止血并縫合處理，避免了開腹手術(shù)；5例子宮漿膜下肌瘤在腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中才得以發(fā)現(xiàn)，并被及時切除.

患者術(shù)后體溫最高37.6℃， 2～3 d后恢復(fù)正常， 均在術(shù)后當(dāng)日及次日晨下床活動， 恢復(fù)正常飲食. 術(shù)后住院天數(shù)(4.1±2.0) d. 穿刺口處皮膚均為甲級愈合. 術(shù)后病理檢查均為子宮平滑肌瘤. 術(shù)后通過門診復(fù)診、電話及書信隨訪3～6 mo，未發(fā)現(xiàn)與聯(lián)合手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥. 3討論

子宮肌瘤是育齡期婦女生殖器中最常見的良性腫瘤［1，3-4］. 對于有癥狀的子宮肌瘤，如出血或出現(xiàn)鄰近器官的壓迫癥狀時，其治療方法仍以手術(shù)為主. 隨著近年來腔鏡外科技術(shù)的引入，臨床上單獨使用宮腔鏡技術(shù)或腹腔鏡技術(shù)進行的子宮肌瘤切除術(shù)已相當(dāng)成熟. 它不僅切口小，而且治療時間短，術(shù)后患者恢復(fù)快，減輕了傳統(tǒng)手術(shù)給患者帶來的痛苦，因此受到了廣泛關(guān)注［5］. 而多發(fā)性子宮肌瘤，其發(fā)生部位多變，數(shù)目不定，大小不一的特點給單獨的宮腔鏡或腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)帶來了一定困難，經(jīng)常出現(xiàn)瘤體切除不全，子宮穿孔等并發(fā)癥. 為此，我們對50例多發(fā)性子宮肌瘤患者施行了宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的治療方案，并對其術(shù)中、術(shù)后情況進行了詳細(xì)分析.

宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，是在一次麻醉下同時進行宮腔和腹腔兩種以上疾病診治的內(nèi)鏡手術(shù)方式［6］. 我們通過對50例患者應(yīng)用宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，并對宮腔和腹腔內(nèi)兩種以上疾病實施了治療，無1 例中轉(zhuǎn)開腹，無因聯(lián)合手術(shù)增加患者的痛苦或延長住院時間. 其中，有5例子宮漿膜下肌瘤是在腹腔鏡手術(shù)當(dāng)中才得以發(fā)現(xiàn)，9例卵巢纖維瘤及7例附件囊腫均是在腹腔鏡下手術(shù)切除的.

關(guān)于在宮腔鏡手術(shù)過程中發(fā)生的子宮穿孔、大出血及鄰近臟器損傷國內(nèi)外學(xué)者均已有報道［7-8］. 子宮穿孔主要是由于電切割過深，加之帶電手術(shù)操作，致使術(shù)中作用電極穿透子宮肌壁而造成的. 本資料中6例子宮穿孔，均得以及時處理. 說明采用宮腔鏡及腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，可在腹腔鏡的監(jiān)護下，動態(tài)觀察子宮漿膜面的變化，監(jiān)測宮腔鏡作用電極的熱傳導(dǎo)效應(yīng)，即因電切或電凝宮壁較深，發(fā)生子宮穿孔前，局部組織受熱，漿膜面可起水泡，或從腹腔鏡看到子宮漿膜面出現(xiàn)紅色亮光，并可及時撥開腸管，避免了對鄰近臟器的損傷. 即使子宮穿孔發(fā)生，也可立即在鏡下電凝止血與縫合修補，免除了開腹手術(shù)等處理. 通過腹腔鏡監(jiān)護宮腔內(nèi)手術(shù)，還能克服單純B超監(jiān)護時宮腔內(nèi)的雜亂回聲對超聲聲像圖判斷的影響，以及彌補超聲只能提示但不能處理子宮穿孔的局限性.

總之，在宮腔鏡和腹腔鏡廣泛使用的今天，將二者聯(lián)合的手術(shù)技術(shù)具有其顯著的優(yōu)越性. 這種聯(lián)合手術(shù)是婦科內(nèi)鏡技術(shù)的有效結(jié)合，其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快，與單一內(nèi)鏡治療相比，只需一次麻醉，一期手術(shù)，就可解決兩種或兩種以上的宮腔內(nèi)與腹腔內(nèi)病變. 并且在腹腔鏡的監(jiān)護下，能夠有效預(yù)防或及時處理宮腔內(nèi)手術(shù)所造成的子宮穿孔，在多發(fā)性子宮肌瘤的治療中具有較高價值，值得研究和推廣.

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