【摘要】目的手是重要的勞動器官，受傷的幾率較大，手的解剖比較精細(xì)，功能特殊，在各類燒傷中，手部燒傷所占比例很大，可造成手部瘢痕及瘢痕攣縮，輕者可影響手的形態(tài)，造成丑陋的外觀，重者可使手的功能完全喪失。整形外科手術(shù)是解決外傷后可造成血管、神經(jīng)、肌腱、骨和關(guān)節(jié)的損傷，以及不同程度的功能障礙，改善病人的生活和工作。方法我科從2008至2010年收治的89例手部燒傷患者的治療及康復(fù)體會。結(jié)論手術(shù)是修復(fù)創(chuàng)面及恢復(fù)手部功能和形態(tài)的重要的方法，術(shù)后的康復(fù)治療則是鞏固療效的重要措施。精湛的手術(shù)技巧，良好的術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，正確的功能鍛煉是非常重要的。

【關(guān)鍵詞】整形外科技術(shù)手部燒傷修復(fù)

1材料與方法

1.1 臨床資料 2008-～2010年共收治手部燒傷患者89例，128只手，其中女性30例，男性50例，年齡3～51歲，平均30.43±9.41歲，燒傷面積≥50%12只手，30%～50%41只手，<30%68只手。36只手為Ⅱ度燒傷，85只手為Ⅲ度或深Ⅱ度、Ⅲ度混合燒傷，燒傷原因包括：高溫液體、火焰、蒸汽、高溫金屬等熱力燒傷(40例)；電燒傷(15例);酸堿等化學(xué)燒傷(25例)。121只手中19只手為肉芽組織創(chuàng)面，6只手燒傷創(chuàng)面合并有肌腱、神經(jīng)肌肉、關(guān)節(jié)囊的損傷及壞死。

1.2 治療方法

1.2.1 早期處理：淺Ⅱ度及淺Ⅱ度合并散在深Ⅱ度手部燒傷創(chuàng)面，入院早期主張創(chuàng)面包扎，局部用凡士林紗布或人工皮膚覆蓋創(chuàng)面，按手功能位厚敷料包扎，避免包扎過緊影響血運，每日或隔日換藥治療，一般2周內(nèi)可自然愈合。深Ⅱ度創(chuàng)面可選擇包扎或暴露治療法，早期手術(shù)植皮封閉創(chuàng)面。對Ⅲ度燒傷創(chuàng)面，傷手早期直接采用暴露療法，以磺胺密啶銀霜外涂或3%碘酒外涂保痂。有手部末梢血運不良或感覺輕度麻木者，傷后早期及時行腕部手背及手指單側(cè)或雙側(cè)縱行焦痂減張切開，保證末稍血運良好，條件許可，及早手術(shù)切痂植皮封閉創(chuàng)面。

1.2.2 手術(shù)植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移：手部深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面需手術(shù)治療。早期切痂植皮28例，削痂植皮22例，肉芽創(chuàng)面植皮或補充植皮19例;皮瓣轉(zhuǎn)移6例為燒傷嚴(yán)重或電擊傷有肌腱外露或骨外露患者。深度電燒傷病人均早期切除壞死組織，手掌肌組織切除則盡可能保留間生態(tài)組織，創(chuàng)面選用帶蒂皮瓣，鄰指皮瓣或帶血管蒂皮瓣覆蓋，若骨壞死、肌腱壞死或缺損則行截指術(shù)，如指骨外露同時有骨膜壞死，但肌腱尚健存，則可選用腹部軸型皮瓣覆蓋剖面，如整個手無血供，骨、肌腱、皮膚等組織已壞死或炭化，則截除。熱壓傷病人早期手術(shù)切除壞死組織行全厚或中厚皮或轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)剖面，如指骨壞死或粉碎性骨折則行截指處理。

1.2.3 功能鍛煉:手的功能訓(xùn)練關(guān)鍵是恢復(fù)掌指關(guān)節(jié)與各指間關(guān)節(jié)的主動運動。一般于傷后或術(shù)后10d左右就鼓勵病人手部作輕微活動，預(yù)防各指關(guān)節(jié)僵硬與粘連，逐漸增大關(guān)節(jié)活動度，協(xié)助拇指與各指的對掌、對指、分指、握拳運動，運動時間逐漸延長，運動量逐漸加大。手部燒傷后畸形多見手背、指背瘢痕增生及各掌指關(guān)節(jié)過伸半脫位，指伸肌腱損傷，屈肌腱張力過大，引起指間關(guān)節(jié)屈曲。鍛煉掌指關(guān)節(jié)回位屈曲及指間關(guān)節(jié)伸展以協(xié)調(diào)手部運動是重要環(huán)節(jié)。功能鍛煉同時應(yīng)用彈力帶、彈力手套持續(xù)加壓，彈力帶或彈力手套內(nèi)襯疤痛貼，對防止增生瘢痕有一定作用，小兒患者多配合應(yīng)用小夾板或支架被動牽引，防止掌指關(guān)節(jié)及各指間關(guān)節(jié)攣縮脫位。手部創(chuàng)面封閉后嚴(yán)重畸形或瘢痕增生者多行整形手術(shù)治療。

1.2.4 對瘢痕組織進(jìn)行按摩：深度燒傷創(chuàng)面愈合后，形成瘢痕組織的成纖維細(xì)胞已達(dá)到高峰，應(yīng)及時行按摩及牽引。由于新生的上皮較嬌嫩，易破損及生成水皰，開始按摩應(yīng)注意按摩的力度。鼓勵患者自我按摩并持之以恒，方能取得較好的治療效果。

1.2.5 抗皮片攣縮治療:對于創(chuàng)面植皮的患者，術(shù)后10d左右皮片已基本成活，應(yīng)開始行抗皮片攣縮治療，除每日徒手按摩外，還需每晚行手功能位包扎固定，關(guān)節(jié)的被動主動屈伸，幅度盡量大，使創(chuàng)面愈合后能達(dá)到滿意體位。深度燒傷區(qū)即將愈合時即開始實施彈力繃帶加壓治療，以不影響手部血運為原則。 1.2.6 藥物及物理療法：手部創(chuàng)面愈合后每日以40℃溫水浸泡1～2次，每次15～20min，在水浴中做主動、被動手指屈伸。給予瘢痕貼等外用藥物治療，有預(yù)防和治療燒傷后色素沉著，軟化瘢痕及止癢的作用。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：治療后手部關(guān)節(jié)活動完全恢復(fù)正常功能;顯效：手能半握拳，生活自理，可參加輕工作；有效：治療后手部活動范圍比治療前增加10°以上，生活需他人幫助；無效：治療前后無變化。

2 治療結(jié)果

燒傷早期40例，治愈34例，顯效5例，有效1例。燒傷整形40例，治愈30例，顯效8例，有效2例。

3討論

手部燒傷，早期處理不當(dāng)可引起手指干性壞死，手術(shù)與否及植皮厚度、質(zhì)量直接影響晚期功能恢復(fù)效果，這對于病人愈后工作能力、生活質(zhì)量有很大影響。因此在燒傷病人治療中，始終重視手的治療康復(fù)問題顯得尤為重要。

手部燒傷同時上肢燒傷特別是腕部深度環(huán)形燒傷時及早行上肢手背、手指減張切開，對于保證手部血運，防止手指缺血使手指部分或全部壞死十分重要。對于手部燒傷嚴(yán)重的病人，應(yīng)及早行切削痂中厚皮片植皮手術(shù)，手指切痂應(yīng)嚴(yán)格掌握層次，避免手術(shù)繼發(fā)損傷，在皮源緊張情況下也應(yīng)重點保證手部用皮，術(shù)中注意指蹼創(chuàng)面植皮方法。對于已有手指干性壞死者，可以經(jīng)換藥使壞死部分自然分離，然后手術(shù)行殘端修整植皮。手部電燒傷及熱壓傷，損傷常較重，患者易合并有肌腱、神經(jīng)血管、骨的損傷和壞死，應(yīng)盡早擴創(chuàng)、皮瓣修復(fù)。

手部燒傷后，若局部關(guān)節(jié)制動3周以上，易造成關(guān)節(jié)僵硬與強直，影響手的活動功能。故燒傷后或術(shù)后10 d左右，就應(yīng)開始功能康復(fù)治療，逐漸訓(xùn)練其恢復(fù)手部自理生活和勞動能力。手部功能的早期鍛煉，應(yīng)從手術(shù)清創(chuàng)植皮后的包扎開始就注意手的功能位固定，特別是小兒病員更應(yīng)精心仔細(xì)，在植皮成活即逐步進(jìn)行功能鍛煉，這是手部康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。在功能鍛煉的同時持續(xù)彈力手套與瘢痕貼聯(lián)合應(yīng)用也是減少瘢痕增生攣縮的簡單實用方法。對于已形成畸形或嚴(yán)重瘢痕增生者，尤其是小兒病例，應(yīng)早作整形手術(shù)。早期多主張在傷手一年或兩年行整形手術(shù)。近年來整形于術(shù)提前，最短在創(chuàng)面封閉后2個月余即整形手術(shù)。所以在瘢痕增生期即整形手術(shù)，可以極大改善手部燒傷愈后的外形和功能，提高生存質(zhì)量。燒傷治療應(yīng)將創(chuàng)面封閉、功能恢復(fù)、形態(tài)改善、康復(fù)鍛煉融為一體，才會收到理想的治療效果，達(dá)到真正成功的目的。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]周賢麗.手燒傷術(shù)后功能障礙的綜合康復(fù)治療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2000，（3）：175-176.

[2]陸廷仁.手燒傷的康復(fù)醫(yī)療[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志.1996，(3):110-111.