： 作者：于金華 蘇英花 張瑜君

【摘要】目的 探討心包穿刺置管引流心包積液和腔內化療的護理體會。方法 對22例惡性心包積液患者應用中心靜脈導管留置引流，反復腔內化療，做好充分的術前準備、心理護理，術中、術后觀察及護理。結果 22例患者明顯取得療效，護理得當，無手術并發癥。結論 充分細致的術前準備和心理護理，嚴密的術中、術后觀察及護理是確保療效的關鍵，可有效緩解臨床癥狀，提高患者生活質量。

【關鍵詞】中心靜脈導管 留置引流 心包積液 腔內化療 護理

惡性心包積液是中晚期惡性腫瘤患者最常見的并發癥之一，多由惡性腫瘤并發心包轉移造成，常伴有不同程度的心包填塞癥狀和體征[1]。心包穿刺抽液是治療惡性心包積液的有效方法之一，但心包穿刺危險性大，反復穿刺給患者增加了痛苦，而且容易引起各種并發癥，因此我科在2005年6月至2008年12月應用中心靜脈導管對22例惡性心包積液患者進行心包穿刺置管，間斷引流抽液及反復注射化療藥物進行治療，加強置管及腔內化療前后護理，取得滿意效果，特將護理體會報告如下：

1. 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

本組男性18例，女性4例，年齡29－61歲，平均年齡52.3歲，其中肺癌17例，乳腺癌2例，惡性淋巴瘤3例，均經過胸部X線和B超診斷為大量心包積液，為血性滲出液且檢出癌細胞。臨床表現有明顯的心包填塞癥狀，主要表現為：心悸、胸悶、呼吸困難，紫紺，頸靜脈怒張等。平均留置引流時間為15d，最常留置28d。

1.2用物準備

采用美國進口的一次性無菌中心靜脈導管1根，靜切包1個，2％利多卡因1支，無菌手套2雙，一次性手術敷貼1張，引流袋1個，心電監護儀，氧氣，及急救藥品。

1.3操作方法及術中配合

均在B超引導下選擇進針方向，深度，標記穿刺點。協助患者取半坐臥位，常規消毒、鋪洞巾，局麻，嚴格無菌操作技術，囑患者在穿刺時勿咳嗽和深呼吸，避免緊張，術中隨時協助醫生，密切觀察患者面色，呼吸，血壓以及心電圖變化，及時詢問患者主觀感受，給予相應的鼓勵，穿刺成功后借助導絲置入中心靜脈導管后，用肝素帽封口，穿刺口以透明敷貼固定，保留好標本及時送檢，心包腔內每周兩次，地塞米松5mg+順鉑40mg+金葡素10ml，均用NS100ml稀釋，每次將積液引流干凈后注入藥物并夾閉24-48小時。

2. 結果

22例患者配合良好，無1例心包穿孔危險，均1次性穿刺成功。根據惡性胸腔積液評定標準，療效評定22例為可評價病例，共腔內注藥78次，平均3.54次，完全緩解15例，好轉7例。

3. 護理

3.1術前護理

3.1.1術前心理護理

大量心包積液患者因心悸、胸悶、呼吸困難等常常有頻死感，出現焦慮，擔心，恐懼等心理反應，因此操作前應向患者及家屬說明置管目的，方法，注意事項及配合要求等，適當的講解可能發生的并發癥和預防措施，介紹一些療效確切或成功治療的病例增加其治療信心，盡量消除患者和家屬的緊張和心理壓力，取得信任與配合。

3.1.2置管前患者準備

由于該治療時間較長，需要1-2個月，因此囑注意個人衛生，保持皮膚清潔干燥，置管前一天洗澡。當日排好大小便，給予氧氣吸入，建立好靜脈通道。床單位保持干凈整潔。以備術后臥位舒適。

3.1.3護士準備

此類患者心包填塞癥狀明顯且危及，應快速備好穿刺包及中心靜脈導管，連接好心電監護儀，備好搶救物品、藥品及器械，做好隨時搶救的準備。醫生操作時，護士嚴密觀察面色及表情，脈搏，呼吸，血壓，及時詢問不適，當患者表情痛苦，呼吸困難，出冷汗等立即配合醫生搶救，停止置管操作。

3.2 術后護理

3.2.1術后體位護理

術后患者取低半臥位，有利于引流，保持引流管固定通暢，觀察并準確記錄引流量顏色、性質及病人主觀感受，導管妥善固定，引流袋置于床邊固定，低于穿刺部位，以免返流引起感染，活動應小幅度，勿劇烈活動，避免導管脫出引起出血等。首次引流量在200-300ml，間隔3-4h后再引流，當日引流量小于1000ml，注意引流速度，每小時40-50ml，注意觀察患者情況，詢問不適，

3.2.2術后病情觀察

術后連續24小時心電監護，注意觀察神志、面色、血壓、心率、呼吸及心電圖波形的變化，每15分鐘巡視患者一次，觀察有無胸悶、心悸、呼吸困難等不適，心包填塞是否有所改善。如有異常情況及時報告醫生處理或急救。定時測量體溫變化，了解有無感染征象。 3.2.3 留置導管的護理

因治療需要，中心靜脈導管留置時間較長，反復引流及灌注藥物可引起感染，再整個操作過程中應嚴格注意無菌操作[2]。加強導管護理，導管出口處每3日換藥一次，如有滲液及時更換。注意觀察有無紅、腫、熱、痛、癢等不適，嚴格無菌操作，常規用0.5%碘伏消毒3次，75%酒精消毒2次，待干后給予3M透明敷貼覆蓋，并注意導管有無滑脫或打折扭曲，定時更換肝素帽并注意有無松動，嚴格消毒各接口處，隔日更換抗感染引流袋，加強局部皮膚護理，預防感染。2例患者因引流液粘稠而致引流不暢，采用尿激酶10萬u加生理鹽水20ml從導管注入，并保留2-3h后抽出，均得以通暢引流。

3.3心包腔內灌注化療的護理

3.3.1腔內灌注藥物的護理

由于化療藥物的毒副作用，患者常有惡心、嘔吐等胃腸道反應，在灌注化療藥前半小時遵醫囑應用止吐藥物，并給予水化，利尿，止吐治療。指導病人進高蛋白，高熱量，高維生素，營養豐富的半流質飲食，便于消化、吸收，勤漱口，保持口腔清潔。灌注藥物前，注意將心包積液引流干凈方可注入化療藥，注入藥物后囑患者經常變換體位，以利藥物均勻分布[3]，若患者心包填塞癥狀重，可暫時不做體位引流，以免加重病情。藥物灌注后關閉引流管，24h后開放引流管，充分引流心包積液，約1-2d，待心包積液干凈后，再行第2次腔內注藥。

3.3.2拔管后護理

如果心包積液引流量少于30ml/d，臨床癥狀緩解，B超顯示積液消失或少量積液即可拔管。拔管后穿刺處局部皮膚給予碘伏棉球消毒2-3次，無菌自粘敷貼覆蓋，2-3d切口自行愈合。

3.4預防感染

化療可引起不同程度的骨髓抑制，因此預防感染很重要，要保持病室環境安靜整潔，衛生清潔，每日至少開窗通風2次，使空氣流通。每日紫外線消毒，每周監測血常規，并及時與患者溝通，解釋血象下降原因，積極配合治療與護理血象是可以升至正常的。消除患者的緊張與顧慮[4]，使主動配合治療。

3.5飲食指導

化療期間飲食非常重要，時患者身體恢復的重要保證。進食高蛋白、高熱量、高維生素、清淡宜消化軟食，適當補充新鮮水果蔬菜汁，飲食要色、香味俱全，積極調動胃口，避免化療期間胃腸道反應的頻繁發生。勤漱口，保持口腔清潔。鼓勵進食，加強營養，增強體質。

4.討論

晚期惡性腫瘤合并大量心包積液出現心包填塞癥狀嚴重，行心包穿刺可以解救患者生命，留置引流可動態觀察積液消失情況，連續注入化療藥物，有利于治療惡性心包積液和原發病[5]。通過對22例心包積液患者采用中心靜脈導管引流和腔內化療的回顧總結，我們認為置管前充分做好心理護理，術前準備，術前術后各個環節護理至關重要，護士應熟練掌握護理要點，保持導管通暢，妥善固定引流管，正確處理導管堵塞，加強無菌操作，預防感染，減少并發癥，是取得療效的關鍵[6]。留置引流也減少了反復穿刺的痛苦，通過醫護的密切配合，取得滿意的治療效果。

參 考 文 獻

[1] 孫燕.內科腫瘤學[M].北京：人民衛生出版社，2001.260.

[2] 萬虹，鐘曉祝，李君.中心靜脈導管感染因素分析及護理研究現狀[J] .護理學研究，2005，19（9B）:1791.

[3] 陳網坤，陳葉芳，蔡俊，等.中心靜脈導管留置引流合并腔內化療治療癌性心包積液.[J]實用臨床醫藥雜志.2008.12（6）：76.

[4] 趙立平，宋貴欣，惡性心包積液中心靜脈導管引流并腔內化療的護理30例[J].實用護理雜志，2003.19（12）：4～5.

[5] 郭叢蘭，肖玉蘭，楊慧.心包腔置入中心靜脈導管引流惡性心包積液的護理[J].護士進修雜志2007.22（6）：574～575.

[6] 張穎，曹信杰，李會蘭，等.心包腔內置管腔內化療聯合放療治療惡性心包積液的臨床研究[J].中國綜合臨床，2006，22（12）：1123.