中藥注射劑的突圍

特邀嘉賓：

河南羚銳制藥股份有限公司市場部產品經理吳延兵

北大縱橫管理咨詢公司高級醫藥合伙人史立臣

神威藥業集團有限公司副總裁陳鐘

降低不良反應是關鍵

醫藥觀察家：且不論微博傳言“以行政化手段禁止中藥注射劑的使用”事實如何，在您看來，以行政化手段約束中藥注射劑的做法是否可行？此做法原因何在？

吳延兵：我認為不可行。中藥注射劑有不良反應在所難免，既然是得到國家批準的產品，必定是有市場需求。現在的問題是有些廠家沒有嚴格按照標準生產，加上中藥注射劑質量本身比較難以監控、檢測、提存，其問題是顆粒雜質所致，而藥物成分本并沒有問題。

陳鐘：顯然，這種行政化的手段做法是不合情理的。原因是他們對中藥注射劑有偏見，其實任何藥劑都有不良反應，特別是80%以上的縣市醫院、衛生診所等都離不開它，之所以禁止使用的原因是他們對中藥注射劑有偏見，其實任何藥劑都有不良反應，但不能因此就徹底否定中藥注射劑，并且中藥注射劑的不良反應率不及西藥注射劑。實際上，不良反應發生率最高的抗生素藥物中，十大“肇事者”均是臨床使用十多年甚至上百年的老牌抗生素。它們不但沒有因一次“過錯”被“連根拔除”，反而得到了更精深而全面的藥理研究，藥物安全性明顯提升。

史立臣：我倒覺得采用行政手段未嘗不可。中藥注射劑存廢之爭從中藥注射劑生產開始就已經討論的較多了，現在中藥注射劑頻發病例較多，說明中藥注射劑隨著使用量的擴大的安全問題日益凸顯，一般藥品發生毒副作用的首要承擔風險的是醫院，比如藥品致死案例基本都是病人家屬大鬧醫院，這給醫院的正常運營造成了太多的不穩定因素。

醫藥觀察家：眾所周知，前幾年中藥注射劑頻頻出現質量問題，飽受詬病。您認為為什么會出現這一問題？

陳鐘：葛根素、魚腥草、刺五加、雙黃連……前幾年，一批久負盛名的中藥注射劑接連陷入“安全門”，不少人開始質疑中藥注射劑的安全性，社會上對不良反應的認識存在誤差，不能把不良反應等同為質量問題，更不能擴大化。要向媒體和社會灌輸不良反應的知識，讓大家知道不良反應是藥品的自然屬性，無論中藥西藥，什么劑型，都有不良反應。不良事件發生后要查清原因，媒體報道要客觀、實事求是，不要上綱上線。

吳延兵：這主要是因為中藥注射劑在生產工藝的過程中，含有一些顆粒、雜質，當然也不排除一些個體本身對這種劑型接受比較困難。事實上，中藥注射劑的提純越來越精煉，現在很多企業在質量控制上想盡辦法，在工藝方面做得更好。

史立臣：中藥注射劑的化學成分非常復雜，即使單味藥也不例外，而且中藥的制作工藝也顯得較為粗糙，這導致很多顆粒狀不明物質被輸入體內，所以，中藥注射液的毒副反應案例也較多，亟待國家對中藥注射劑進行真正科學的再評價。2015年《中國藥典》編制大綱對中藥注射劑的安全性控制點加強從政策層面已經給了信號，這將會導致國家層面對中藥注射劑的使用更加慎重，也會導致這個劑型產品進入規范使用的時期。

醫藥觀察家：專家認為，作為中藥現代化探索的成果，中藥注射劑有其存在的價值，對臨床治療起到了巨大的作用。您是如何看待這一問題的？

吳延兵：當然有其存在的價值，因為中藥注射劑的臨床需求量大，目前銷量較大的中藥注射劑包括血栓通、丹紅注射液、舒血寧，從其銷量可以看出來市場需求量大，只是質量控制比較難。所以當務之急就是解決質量監控，以及提取時的殘留和其他的雜質含量等問題。

史立臣：既然存在，肯定有其存在的必要性，但目前無論從技術層面還是毒副反應案例層面來看，中藥注射劑的研發和生產還有很多不完善的地方，更存在很多尚未解決的問題，所以，我認為不是存廢的問題，而是如何在保證毒副反應降低到安全系數前提下規范使用的問題。

政策助推健康發展

醫藥觀察家：中藥注射劑再評價工作一直在開展，除此之外，諸如新版GMP等政策也對中藥注射劑的生產、質量管控等提出新的要求，這些政策的實施取得了怎樣的成效？

史立臣：從目前狀況看，中藥注射劑的現狀還沒多大的改善，除了中國，其他國家不存在中藥注射劑，而中藥注射劑又不被國際醫療體系和醫藥監管體系認可，因此，如果中藥注射劑還要存在和使用，就要有真正的大量的臨床數據的支持，強化研發和生產技術水平。若不能解決這一問題，隨著國民用藥安全意識的提高，中藥注射劑就真將面臨存廢問題了。

陳鐘：事實上，隨著中藥現代化進程的加快，越來越多的現代技術手段、先進設備和儀器被用于了中藥注射劑的生產。業內領先的生產企業如：神威藥業已經使用電腦控制的全自動生產線進行中藥提取，將動態逆流提取、超臨界萃取、大孔樹脂吸附等組合運用到生產過程，在制劑生產中廣泛采用全封閉自控配制技術、注射液洗烘灌封聯動生產線、全自控水浴式滅菌、EDI反滲透制水等技術設備，實現生產全過程的程控化、自動化，確保中藥注射液質量控制穩定。在質量控制中使用中藥指紋圖譜技術，個別企業已經使用近紅外在線檢測技術，實現中藥注射液從原材料、中間體到成品的全生產過程的實時控制和反饋。

醫藥觀察家：值得一提的是，從此前各地基藥增補情況來看，中藥注射劑品種仍是多地基藥增補目錄中的關注和采購的重點，這一現象說明了什么問題？

史立臣：國家和各省的相關目錄在2013年都強化對中藥的保護，這加大了中藥在實際醫療中的用量，但是，由于三甲以上醫院基本不用或者少用中藥做主要治療的藥品，中藥注射劑對習慣使用西藥的醫生來說，既存在便利性又符合用藥習慣。所以，目錄增補中加大中藥注射劑的采購是屈從于醫療機構的選擇，因為這樣才能加大醫療體系的中藥使用量。

吳延兵：對于目前的基藥增補，第一考量因素是產品的臨床需求和市場需求。以江蘇省為例，可以將前3年的臨床用藥的情況進行對比，假如說沒有進520的某一產品，在該省的用藥非常大，那就說明市場需要這個產品，要考慮進入地方基藥增補；第二考量因素是企業，不僅要考慮地方對企業的扶持度、其產品在市場的需求度、還要考慮企業對當地財政的貢獻度等方面。

醫藥觀察家：目前，2015年版《中國藥典》仍在制定中，而編制大綱已經明確提出要進一步加強高風險中藥注射劑的安全性控制。這是否會給中藥注射劑發展的帶來改變？為什么？

史立臣：肯定會帶來巨大影響，如果藥企不能解決中藥注射劑的使用安全問題和有效成分明確的問題，那么，中藥注射劑將在國家監管作用加強和民眾用藥安全意識提高的背景下逐步退出市場。

吳延兵：當然。簡言之，標準的提升就是為了“取其精華，去其糟粕”。一個標準的通過，首先體現在產品質量，其次是企業的硬件和軟件設施。達不到標準，企業就會面臨生存問題，所以我覺得企業通過GMP、質量標準，都是提高行業集中度的一個方向。如果企業工藝越來越先進，質量越可靠，硬件設施越完備，軟件設施越齊全，那么留下來將是好的企業和產品。

醫藥觀察家：未來，中藥注射劑的發展將會呈現出怎樣的態勢？中藥注射劑企業該如何順應趨勢去發展？

吳延兵：未來市場中的中藥注射劑具有較大的需求，一些不良反應明顯、副作用非常大的產品必將被淘汰。對于企業而言，首先，企業要把軟硬件設備提升，市場的需求是和國家的發展趨勢相適應的；其次，中藥注射劑產品目前還僅局限于國內銷售，如要走出國門，還要逐漸提升產品的質量。

陳鐘：不可否認，目前中藥注射液生產企業參差不齊，個別企業輕質量、重利益，產品質量難以保證。眾多企業代表呼吁，要提高中藥注射液準入門檻及其質量控制標準，總而言之提高行業集中度，促進中藥企業走專業化、規模化之路，為中藥注射劑的健康發展提供保障，是中藥注射劑未來的發展態勢。

史立臣：從企業產品線規劃層面，我覺得相關企業最好重新規劃產品線，逐步從中藥注射劑產品中退出。國家既然已經開始強化監管，說明中藥注射劑安全問題日益嚴重，雖然可以通過企業管理中風險控制方式處理毒副反應案例，將之壓下來，但這畢竟不是長久之計，企業是做生意的，有問題的產品最好逐步退出。當然，如果企業通過強大的研發能力和高水平的生產能力解決了中藥注射劑的安全問題，繼續經營未嘗不可，但據我所知，目前還沒有這樣的企業。中藥注射劑的發展，道路坎坷，任重道遠。