中藥注射劑的突圍

特邀嘉賓：

河南羚銳制藥股份有限公司市場(chǎng)部產(chǎn)品經(jīng)理吳延兵

北大縱橫管理咨詢公司高級(jí)醫(yī)藥合伙人史立臣

神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司副總裁陳鐘

降低不良反應(yīng)是關(guān)鍵

醫(yī)藥觀察家：且不論微博傳言“以行政化手段禁止中藥注射劑的使用”事實(shí)如何，在您看來(lái)，以行政化手段約束中藥注射劑的做法是否可行？此做法原因何在？

吳延兵：我認(rèn)為不可行。中藥注射劑有不良反應(yīng)在所難免，既然是得到國(guó)家批準(zhǔn)的產(chǎn)品，必定是有市場(chǎng)需求?，F(xiàn)在的問(wèn)題是有些廠家沒(méi)有嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)，加上中藥注射劑質(zhì)量本身比較難以監(jiān)控、檢測(cè)、提存，其問(wèn)題是顆粒雜質(zhì)所致，而藥物成分本并沒(méi)有問(wèn)題。

陳鐘：顯然，這種行政化的手段做法是不合情理的。原因是他們對(duì)中藥注射劑有偏見(jiàn)，其實(shí)任何藥劑都有不良反應(yīng)，特別是80%以上的縣市醫(yī)院、衛(wèi)生診所等都離不開(kāi)它，之所以禁止使用的原因是他們對(duì)中藥注射劑有偏見(jiàn)，其實(shí)任何藥劑都有不良反應(yīng)，但不能因此就徹底否定中藥注射劑，并且中藥注射劑的不良反應(yīng)率不及西藥注射劑。實(shí)際上，不良反應(yīng)發(fā)生率最高的抗生素藥物中，十大“肇事者”均是臨床使用十多年甚至上百年的老牌抗生素。它們不但沒(méi)有因一次“過(guò)錯(cuò)”被“連根拔除”，反而得到了更精深而全面的藥理研究，藥物安全性明顯提升。

史立臣：我倒覺(jué)得采用行政手段未嘗不可。中藥注射劑存廢之爭(zhēng)從中藥注射劑生產(chǎn)開(kāi)始就已經(jīng)討論的較多了，現(xiàn)在中藥注射劑頻發(fā)病例較多，說(shuō)明中藥注射劑隨著使用量的擴(kuò)大的安全問(wèn)題日益凸顯，一般藥品發(fā)生毒副作用的首要承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的是醫(yī)院，比如藥品致死案例基本都是病人家屬大鬧醫(yī)院，這給醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)造成了太多的不穩(wěn)定因素。

醫(yī)藥觀察家：眾所周知，前幾年中藥注射劑頻頻出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，飽受詬病。您認(rèn)為為什么會(huì)出現(xiàn)這一問(wèn)題？

陳鐘：葛根素、魚(yú)腥草、刺五加、雙黃連……前幾年，一批久負(fù)盛名的中藥注射劑接連陷入“安全門(mén)”，不少人開(kāi)始質(zhì)疑中藥注射劑的安全性，社會(huì)上對(duì)不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)存在誤差，不能把不良反應(yīng)等同為質(zhì)量問(wèn)題，更不能擴(kuò)大化。要向媒體和社會(huì)灌輸不良反應(yīng)的知識(shí)，讓大家知道不良反應(yīng)是藥品的自然屬性，無(wú)論中藥西藥，什么劑型，都有不良反應(yīng)。不良事件發(fā)生后要查清原因，媒體報(bào)道要客觀、實(shí)事求是，不要上綱上線。

吳延兵：這主要是因?yàn)橹兴幾⑸鋭┰谏a(chǎn)工藝的過(guò)程中，含有一些顆粒、雜質(zhì)，當(dāng)然也不排除一些個(gè)體本身對(duì)這種劑型接受比較困難。事實(shí)上，中藥注射劑的提純?cè)絹?lái)越精煉，現(xiàn)在很多企業(yè)在質(zhì)量控制上想盡辦法，在工藝方面做得更好。

史立臣：中藥注射劑的化學(xué)成分非常復(fù)雜，即使單味藥也不例外，而且中藥的制作工藝也顯得較為粗糙，這導(dǎo)致很多顆粒狀不明物質(zhì)被輸入體內(nèi)，所以，中藥注射液的毒副反應(yīng)案例也較多，亟待國(guó)家對(duì)中藥注射劑進(jìn)行真正科學(xué)的再評(píng)價(jià)。2015年《中國(guó)藥典》編制大綱對(duì)中藥注射劑的安全性控制點(diǎn)加強(qiáng)從政策層面已經(jīng)給了信號(hào)，這將會(huì)導(dǎo)致國(guó)家層面對(duì)中藥注射劑的使用更加慎重，也會(huì)導(dǎo)致這個(gè)劑型產(chǎn)品進(jìn)入規(guī)范使用的時(shí)期。

醫(yī)藥觀察家：專(zhuān)家認(rèn)為，作為中藥現(xiàn)代化探索的成果，中藥注射劑有其存在的價(jià)值，對(duì)臨床治療起到了巨大的作用。您是如何看待這一問(wèn)題的？

吳延兵：當(dāng)然有其存在的價(jià)值，因?yàn)橹兴幾⑸鋭┑呐R床需求量大，目前銷(xiāo)量較大的中藥注射劑包括血栓通、丹紅注射液、舒血寧，從其銷(xiāo)量可以看出來(lái)市場(chǎng)需求量大，只是質(zhì)量控制比較難。所以當(dāng)務(wù)之急就是解決質(zhì)量監(jiān)控，以及提取時(shí)的殘留和其他的雜質(zhì)含量等問(wèn)題。

史立臣：既然存在，肯定有其存在的必要性，但目前無(wú)論從技術(shù)層面還是毒副反應(yīng)案例層面來(lái)看，中藥注射劑的研發(fā)和生產(chǎn)還有很多不完善的地方，更存在很多尚未解決的問(wèn)題，所以，我認(rèn)為不是存廢的問(wèn)題，而是如何在保證毒副反應(yīng)降低到安全系數(shù)前提下規(guī)范使用的問(wèn)題。

政策助推健康發(fā)展

醫(yī)藥觀察家：中藥注射劑再評(píng)價(jià)工作一直在開(kāi)展，除此之外，諸如新版GMP等政策也對(duì)中藥注射劑的生產(chǎn)、質(zhì)量管控等提出新的要求，這些政策的實(shí)施取得了怎樣的成效？

史立臣：從目前狀況看，中藥注射劑的現(xiàn)狀還沒(méi)多大的改善，除了中國(guó)，其他國(guó)家不存在中藥注射劑，而中藥注射劑又不被國(guó)際醫(yī)療體系和醫(yī)藥監(jiān)管體系認(rèn)可，因此，如果中藥注射劑還要存在和使用，就要有真正的大量的臨床數(shù)據(jù)的支持，強(qiáng)化研發(fā)和生產(chǎn)技術(shù)水平。若不能解決這一問(wèn)題，隨著國(guó)民用藥安全意識(shí)的提高，中藥注射劑就真將面臨存廢問(wèn)題了。

陳鐘：事實(shí)上，隨著中藥現(xiàn)代化進(jìn)程的加快，越來(lái)越多的現(xiàn)代技術(shù)手段、先進(jìn)設(shè)備和儀器被用于了中藥注射劑的生產(chǎn)。業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的生產(chǎn)企業(yè)如：神威藥業(yè)已經(jīng)使用電腦控制的全自動(dòng)生產(chǎn)線進(jìn)行中藥提取，將動(dòng)態(tài)逆流提取、超臨界萃取、大孔樹(shù)脂吸附等組合運(yùn)用到生產(chǎn)過(guò)程，在制劑生產(chǎn)中廣泛采用全封閉自控配制技術(shù)、注射液洗烘灌封聯(lián)動(dòng)生產(chǎn)線、全自控水浴式滅菌、EDI反滲透制水等技術(shù)設(shè)備，實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)全過(guò)程的程控化、自動(dòng)化，確保中藥注射液質(zhì)量控制穩(wěn)定。在質(zhì)量控制中使用中藥指紋圖譜技術(shù)，個(gè)別企業(yè)已經(jīng)使用近紅外在線檢測(cè)技術(shù)，實(shí)現(xiàn)中藥注射液從原材料、中間體到成品的全生產(chǎn)過(guò)程的實(shí)時(shí)控制和反饋。

醫(yī)藥觀察家：值得一提的是，從此前各地基藥增補(bǔ)情況來(lái)看，中藥注射劑品種仍是多地基藥增補(bǔ)目錄中的關(guān)注和采購(gòu)的重點(diǎn)，這一現(xiàn)象說(shuō)明了什么問(wèn)題？

史立臣：國(guó)家和各省的相關(guān)目錄在2013年都強(qiáng)化對(duì)中藥的保護(hù)，這加大了中藥在實(shí)際醫(yī)療中的用量，但是，由于三甲以上醫(yī)院基本不用或者少用中藥做主要治療的藥品，中藥注射劑對(duì)習(xí)慣使用西藥的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，既存在便利性又符合用藥習(xí)慣。所以，目錄增補(bǔ)中加大中藥注射劑的采購(gòu)是屈從于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，因?yàn)檫@樣才能加大醫(yī)療體系的中藥使用量。

吳延兵：對(duì)于目前的基藥增補(bǔ)，第一考量因素是產(chǎn)品的臨床需求和市場(chǎng)需求。以江蘇省為例，可以將前3年的臨床用藥的情況進(jìn)行對(duì)比，假如說(shuō)沒(méi)有進(jìn)520的某一產(chǎn)品，在該省的用藥非常大，那就說(shuō)明市場(chǎng)需要這個(gè)產(chǎn)品，要考慮進(jìn)入地方基藥增補(bǔ)；第二考量因素是企業(yè)，不僅要考慮地方對(duì)企業(yè)的扶持度、其產(chǎn)品在市場(chǎng)的需求度、還要考慮企業(yè)對(duì)當(dāng)?shù)刎?cái)政的貢獻(xiàn)度等方面。

醫(yī)藥觀察家：目前，2015年版《中國(guó)藥典》仍在制定中，而編制大綱已經(jīng)明確提出要進(jìn)一步加強(qiáng)高風(fēng)險(xiǎn)中藥注射劑的安全性控制。這是否會(huì)給中藥注射劑發(fā)展的帶來(lái)改變？為什么？

史立臣：肯定會(huì)帶來(lái)巨大影響，如果藥企不能解決中藥注射劑的使用安全問(wèn)題和有效成分明確的問(wèn)題，那么，中藥注射劑將在國(guó)家監(jiān)管作用加強(qiáng)和民眾用藥安全意識(shí)提高的背景下逐步退出市場(chǎng)。

吳延兵：當(dāng)然。簡(jiǎn)言之，標(biāo)準(zhǔn)的提升就是為了“取其精華，去其糟粕”。一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的通過(guò)，首先體現(xiàn)在產(chǎn)品質(zhì)量，其次是企業(yè)的硬件和軟件設(shè)施。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，企業(yè)就會(huì)面臨生存問(wèn)題，所以我覺(jué)得企業(yè)通過(guò)GMP、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，都是提高行業(yè)集中度的一個(gè)方向。如果企業(yè)工藝越來(lái)越先進(jìn)，質(zhì)量越可靠，硬件設(shè)施越完備，軟件設(shè)施越齊全，那么留下來(lái)將是好的企業(yè)和產(chǎn)品。

醫(yī)藥觀察家：未來(lái)，中藥注射劑的發(fā)展將會(huì)呈現(xiàn)出怎樣的態(tài)勢(shì)？中藥注射劑企業(yè)該如何順應(yīng)趨勢(shì)去發(fā)展？

吳延兵：未來(lái)市場(chǎng)中的中藥注射劑具有較大的需求，一些不良反應(yīng)明顯、副作用非常大的產(chǎn)品必將被淘汰。對(duì)于企業(yè)而言，首先，企業(yè)要把軟硬件設(shè)備提升，市場(chǎng)的需求是和國(guó)家的發(fā)展趨勢(shì)相適應(yīng)的；其次，中藥注射劑產(chǎn)品目前還僅局限于國(guó)內(nèi)銷(xiāo)售，如要走出國(guó)門(mén)，還要逐漸提升產(chǎn)品的質(zhì)量。

陳鐘：不可否認(rèn)，目前中藥注射液生產(chǎn)企業(yè)參差不齊，個(gè)別企業(yè)輕質(zhì)量、重利益，產(chǎn)品質(zhì)量難以保證。眾多企業(yè)代表呼吁，要提高中藥注射液準(zhǔn)入門(mén)檻及其質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，總而言之提高行業(yè)集中度，促進(jìn)中藥企業(yè)走專(zhuān)業(yè)化、規(guī)?；?，為中藥注射劑的健康發(fā)展提供保障，是中藥注射劑未來(lái)的發(fā)展態(tài)勢(shì)。

史立臣：從企業(yè)產(chǎn)品線規(guī)劃層面，我覺(jué)得相關(guān)企業(yè)最好重新規(guī)劃產(chǎn)品線，逐步從中藥注射劑產(chǎn)品中退出。國(guó)家既然已經(jīng)開(kāi)始強(qiáng)化監(jiān)管，說(shuō)明中藥注射劑安全問(wèn)題日益嚴(yán)重，雖然可以通過(guò)企業(yè)管理中風(fēng)險(xiǎn)控制方式處理毒副反應(yīng)案例，將之壓下來(lái)，但這畢竟不是長(zhǎng)久之計(jì)，企業(yè)是做生意的，有問(wèn)題的產(chǎn)品最好逐步退出。當(dāng)然，如果企業(yè)通過(guò)強(qiáng)大的研發(fā)能力和高水平的生產(chǎn)能力解決了中藥注射劑的安全問(wèn)題，繼續(xù)經(jīng)營(yíng)未嘗不可，但據(jù)我所知，目前還沒(méi)有這樣的企業(yè)。中藥注射劑的發(fā)展，道路坎坷，任重道遠(yuǎn)。