【關(guān)鍵詞】 醫(yī)務(wù)人員；HIV職業(yè)暴露；防護(hù)對(duì)策

近年來(lái)醫(yī)院就診病人中被診斷為HIV感染者逐年上升，由此導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員在日常診療護(hù)理活動(dòng)中發(fā)生HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)也逐年增加。為對(duì)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、提供咨詢和心理疏導(dǎo)、及時(shí)處理突發(fā)事件、確保職業(yè)安全，我們對(duì)云南某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露的情況進(jìn)行了分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法 資料來(lái)源于2005年3月至2007年4月，云南某醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露情況登記檔案。所有發(fā)生HIV職業(yè)暴露的醫(yī)務(wù)人員均有登記表，登記表內(nèi)容包括：醫(yī)務(wù)人員姓名、年齡、工齡、性別、科室及職別、發(fā)生HIV職業(yè)暴露的時(shí)間、地點(diǎn)和方式、暴露源嚴(yán)重程度、暴露后緊急處理情況、評(píng)估、預(yù)防性治療情況、臨床癥狀和體征、抗～HIV血清學(xué)檢查結(jié)果、結(jié)論等。 HIV職業(yè)暴露的定義參照國(guó)家衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則(試行)》第二條：艾滋病病毒職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員從事診療、護(hù)理等工作過(guò)程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況［1］。 由經(jīng)云南省疾病預(yù)防控制中心HIV職業(yè)暴露相關(guān)培訓(xùn)考核合格后的醫(yī)院感染專職人員對(duì)發(fā)生HIV職業(yè)暴露危險(xiǎn)度進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于2 級(jí)以上的暴露進(jìn)行追蹤，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。本組所有暴露源均經(jīng)云南省疾病預(yù)防控制中心確診為HIV感染者。

2 結(jié)果 2005年3月至2007年4月，該院共10名醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露，其中男性6例，女性4例。年齡最大41歲，最小20歲，平均年齡29.9±5.88歲。工齡最長(zhǎng)23年，最短1年，中位數(shù)9.5年。 人員類別：醫(yī)類6人（其中本院主治醫(yī)師3人，外院進(jìn)修醫(yī)師3人），護(hù)類4人（全部為合同護(hù)士）。科室分布：外科系6人，內(nèi)科系3人，急診科1人。 HIV職業(yè)暴露發(fā)生地點(diǎn)：病房5人，手術(shù)室4人，搶救室1人。HIV職業(yè)暴露發(fā)生時(shí)機(jī)：手術(shù)中4人，靜脈輸液時(shí)4人，胸腔穿刺1人，氣管插管1人。接觸部位：手指7人，眼睛2人，頭面部皮膚1人。HIV職業(yè)暴露所接觸的污物種類：9 人是接觸的血液，1人接觸的胸水（含血）。HIV職業(yè)暴露接觸面積：所有均小于0.5cm2，所有接觸污物的量均很小，接觸時(shí)間均很短。HIV職業(yè)暴露與針刺傷的關(guān)系：有5人是發(fā)生了針刺傷，均為空心針刺傷；有1人是病人骨渣刺傷；另外4人未發(fā)生針刺事件。暴露源的情況：在發(fā)生HIV職業(yè)暴露前就確診的HIV感染者有7例，另有疑似病人3例在發(fā)生暴露后確診為HIV感染者。暴露后的處理：有9名醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后及時(shí)進(jìn)行了局部處理。1名醫(yī)務(wù)人員未對(duì)暴露部位進(jìn)行處理。HIV職業(yè)暴露后的評(píng)估：1級(jí)暴露8人；2級(jí)暴露2人，2 人按療程進(jìn)行預(yù)防用藥。用藥方案：雙肽芝(齊多夫定+拉米夫定聯(lián)合制劑)300 mg/次，每日2次，連續(xù)服用28天后查HIV抗體為陰性時(shí)停止服藥。隨訪：所有10名醫(yī)務(wù)人員分別在0、1、3、6個(gè)月時(shí)檢測(cè)抗～HIV，結(jié)果均為陰性。發(fā)生HIV職業(yè)暴露前10名醫(yī)務(wù)人員是否進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)：有3人明確回答進(jìn)行過(guò)培訓(xùn)，其余7人均未進(jìn)行過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

3 討論 云南是我國(guó)HIV感染高發(fā)區(qū)。云南省艾滋病流行始于20世紀(jì)80年代后期的邊境注射吸毒人群，5年后HIV流行經(jīng)注射吸毒人群從邊境地區(qū)向內(nèi)地?cái)U(kuò)散，感染率上升迅速，波及性亂人群。2005年后，云南省艾滋病疫情地區(qū)范圍繼續(xù)擴(kuò)大，人群HIV感染率進(jìn)一步上升，發(fā)病和死亡人數(shù)增加，處于從高危人群向一般人群廣泛擴(kuò)散的關(guān)鍵時(shí)期［2］。我院地處云南省昆明市，近年來(lái)醫(yī)院接診HIV感染者人數(shù)逐年遞增，從而導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露的危險(xiǎn)性也逐年增加。

3.1 醫(yī)務(wù)人員HIV職業(yè)暴露特點(diǎn) 本組資料監(jiān)測(cè)時(shí)間不長(zhǎng)，例數(shù)有限，但從現(xiàn)有資料來(lái)看，該院醫(yī)務(wù)人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露有如下幾個(gè)特點(diǎn)：(1)中青年醫(yī)務(wù)人員是HIV職業(yè)暴露的高發(fā)人群。本組10名HIV職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員平均年齡29.9±5.88歲，其中醫(yī)生平均年齡，護(hù)士平均年齡，人員全部是中級(jí)和初級(jí)職稱。中青年醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院臨床工作的中堅(jiān)力量，大量具體的一線臨床治療護(hù)理操作都由他（她）們來(lái)完成，因此在工作過(guò)程中更容易發(fā)生HIV職業(yè)暴露。(2)工齡長(zhǎng)短與HIV職業(yè)暴露無(wú)明顯關(guān)系。本組HIV職業(yè)暴露醫(yī)務(wù)人員工齡從1年到23年不等，工齡分布曲線呈偏態(tài)分布，工齡長(zhǎng)短與發(fā)生HIV職業(yè)暴露頻率之間無(wú)明顯線性關(guān)系，(3)醫(yī)師和護(hù)士都是HIV職業(yè)暴露的高危人群。本次調(diào)查顯示，醫(yī)師和護(hù)士是HIV職業(yè)暴露高危人群，相對(duì)醫(yī)、護(hù)人員而言，技類人員發(fā)生HIV職業(yè)暴露較少，當(dāng)然也不排除有漏報(bào)的可能。本組10名人員中無(wú)技類人員，其中護(hù)士均為合同護(hù)士，醫(yī)類則集中在主治醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師。(4)外科是HIV職業(yè)暴露的高危科室。一方面外科手術(shù)操作過(guò)程容易發(fā)生HIV職業(yè)暴露；另一方面，因?yàn)樗惺中g(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備包括輸血前檢測(cè)，即均做了抗～HIV初篩試驗(yàn)，因此更容易發(fā)現(xiàn)HIV感染者，在發(fā)生職業(yè)暴露后就可以確定是否屬于HIV職業(yè)暴露；而內(nèi)科系病人做抗～HIV初篩檢測(cè)的少一些，因此可能即使發(fā)生了內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露，也難以確定或疏忽了是否是HIV職業(yè)暴露。(5)手指是HIV職業(yè)暴露的高發(fā)部位，其次是眼睛。(6)HIV職業(yè)暴露在醫(yī)務(wù)人員常常伴隨針刺或銳物刺傷發(fā)生。(7)HIV職業(yè)暴露呈“三小”：接觸污物量小、污染面積小、接觸時(shí)間短（小）。因此暴露級(jí)別多集中在1級(jí)，僅有2例是2級(jí)暴露。(8)絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員具備發(fā)生HIV職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理能力。本組僅1名醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后未進(jìn)行及時(shí)局部沖洗消毒，其原因是在手術(shù)中的關(guān)鍵時(shí)期。

3.2 防范HIV職業(yè)暴露的建議 針對(duì)該院HIV職業(yè)暴露的特點(diǎn)提出以下幾個(gè)建議。

3.2.1 嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 本組HIV職業(yè)暴露部分醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療護(hù)理操作存在不規(guī)范、不熟練的情況，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷加強(qiáng)三基訓(xùn)練、在操作過(guò)程中做到精、細(xì)、準(zhǔn)。

3.2.2 HIV職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)宣傳工作需常抓不懈 雖然HIV職業(yè)暴露近年來(lái)時(shí)有發(fā)生，但醫(yī)務(wù)人員對(duì)此警惕性不強(qiáng)，遇到暴露事件后茫然無(wú)知者仍然有之。因此應(yīng)對(duì)各級(jí)各類人員加強(qiáng)HIV職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)宣傳，將發(fā)生暴露后局部的處理程序進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練，形成習(xí)慣，以便在發(fā)生事件后能從容不亂。

3.2.3 嚴(yán)格做好防護(hù)工作 對(duì)于HIV職業(yè)暴露，目前還沒有有效手段控制傳染源、切斷傳播途徑，也沒有保護(hù)易感者的疫苗問世，因此只能采取包括“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”在內(nèi)的綜合防護(hù)措施。在可能接觸暴露源情況不明的血液、體液或分泌物時(shí)必須戴手套；對(duì)于已明確的HIV感染者的手術(shù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在術(shù)前做好充分的防護(hù)措施，包括穿防水隔離服、戴雙層手套、護(hù)目鏡或面罩等，對(duì)于此類手術(shù)還應(yīng)盡量避免盲式操作；對(duì)于插管等可能有大量體液噴濺出來(lái)的操作，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)戴面罩。發(fā)生HIV職業(yè)暴露后需做到4個(gè)“及時(shí)”：(1)及時(shí)處理局部傷口；(2)及時(shí)對(duì)暴露程度進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估；(3)及時(shí)預(yù)防性服藥；(4)及時(shí)報(bào)告和備案。

3.2.4 暴露源情況不明時(shí)的處理 暴露源情況不明是最為危險(xiǎn)的一種情況。國(guó)外前瞻性研究表明，經(jīng)皮膚感染HIV的幾率約為0.3%(95%CI=0.2%～0.5%)而經(jīng)粘膜感染的幾率約為0.09%(95%CI=0.006%～0.5%)［3］HIV職業(yè)暴露的感染率約0.2%-0.5%，其中被污染針具刺傷后感染的機(jī)率約0.33% ，粘膜表面暴露的感染機(jī)率約0. 09% ，而完整皮膚暴露后的感染機(jī)率則接近于零［4-5］。本組10名醫(yī)務(wù)人員最終均未發(fā)生HIV的感染，但大多人員在發(fā)生HIV職業(yè)暴露后有不同程度的心理壓力和精神負(fù)擔(dān)，并且對(duì)HIV職業(yè)暴露了解越少者心理壓力和精神負(fù)擔(dān)越重。這進(jìn)一步提示開展HIV職業(yè)暴露知識(shí)培訓(xùn)的重要性，同時(shí)還提示衛(wèi)生行政部門應(yīng)盡快出臺(tái)包括HIV職業(yè)暴露在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員傳染性疾病職業(yè)暴露相關(guān)法律法規(guī)。