【關鍵詞】 醫務人員；HIV職業暴露；防護對策

近年來醫院就診病人中被診斷為HIV感染者逐年上升，由此導致醫務人員在日常診療護理活動中發生HIV職業暴露的危險也逐年增加。為對醫務人員發生HIV職業暴露情況進行統計分析、提供咨詢和心理疏導、及時處理突發事件、確保職業安全，我們對云南某醫院醫務人員HIV職業暴露的情況進行了分析，報告如下。

1 資料與方法 資料來源于2005年3月至2007年4月，云南某醫院醫務人員發生HIV職業暴露情況登記檔案。所有發生HIV職業暴露的醫務人員均有登記表，登記表內容包括：醫務人員姓名、年齡、工齡、性別、科室及職別、發生HIV職業暴露的時間、地點和方式、暴露源嚴重程度、暴露后緊急處理情況、評估、預防性治療情況、臨床癥狀和體征、抗～HIV血清學檢查結果、結論等。 HIV職業暴露的定義參照國家衛生部《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行)》第二條：艾滋病病毒職業暴露是指醫務人員從事診療、護理等工作過程中意外被艾滋病病毒感染者或者艾滋病病人的血液、體液污染了皮膚或者粘膜，或者被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被艾滋病病毒感染的情況［1］。 由經云南省疾病預防控制中心HIV職業暴露相關培訓考核合格后的醫院感染專職人員對發生HIV職業暴露危險度進行評估，對于2 級以上的暴露進行追蹤，同時進行心理疏導。本組所有暴露源均經云南省疾病預防控制中心確診為HIV感染者。

2 結果 2005年3月至2007年4月，該院共10名醫務人員發生HIV職業暴露，其中男性6例，女性4例。年齡最大41歲，最小20歲，平均年齡29.9±5.88歲。工齡最長23年，最短1年，中位數9.5年。 人員類別：醫類6人（其中本院主治醫師3人，外院進修醫師3人），護類4人（全部為合同護士）。科室分布：外科系6人，內科系3人，急診科1人。 HIV職業暴露發生地點：病房5人，手術室4人，搶救室1人。HIV職業暴露發生時機：手術中4人，靜脈輸液時4人，胸腔穿刺1人，氣管插管1人。接觸部位：手指7人，眼睛2人，頭面部皮膚1人。HIV職業暴露所接觸的污物種類：9 人是接觸的血液，1人接觸的胸水（含血）。HIV職業暴露接觸面積：所有均小于0.5cm2，所有接觸污物的量均很小，接觸時間均很短。HIV職業暴露與針刺傷的關系：有5人是發生了針刺傷，均為空心針刺傷；有1人是病人骨渣刺傷；另外4人未發生針刺事件。暴露源的情況：在發生HIV職業暴露前就確診的HIV感染者有7例，另有疑似病人3例在發生暴露后確診為HIV感染者。暴露后的處理：有9名醫務人員在發生HIV職業暴露后及時進行了局部處理。1名醫務人員未對暴露部位進行處理。HIV職業暴露后的評估：1級暴露8人；2級暴露2人，2 人按療程進行預防用藥。用藥方案：雙肽芝(齊多夫定+拉米夫定聯合制劑)300 mg/次，每日2次，連續服用28天后查HIV抗體為陰性時停止服藥。隨訪：所有10名醫務人員分別在0、1、3、6個月時檢測抗～HIV，結果均為陰性。發生HIV職業暴露前10名醫務人員是否進行相關培訓：有3人明確回答進行過培訓，其余7人均未進行過相關知識培訓。

3 討論 云南是我國HIV感染高發區。云南省艾滋病流行始于20世紀80年代后期的邊境注射吸毒人群，5年后HIV流行經注射吸毒人群從邊境地區向內地擴散，感染率上升迅速，波及性亂人群。2005年后，云南省艾滋病疫情地區范圍繼續擴大，人群HIV感染率進一步上升，發病和死亡人數增加，處于從高危人群向一般人群廣泛擴散的關鍵時期［2］。我院地處云南省昆明市，近年來醫院接診HIV感染者人數逐年遞增，從而導致醫務人員發生HIV職業暴露的危險性也逐年增加。

3.1 醫務人員HIV職業暴露特點 本組資料監測時間不長，例數有限，但從現有資料來看，該院醫務人員發生HIV職業暴露有如下幾個特點：(1)中青年醫務人員是HIV職業暴露的高發人群。本組10名HIV職業暴露醫務人員平均年齡29.9±5.88歲，其中醫生平均年齡，護士平均年齡，人員全部是中級和初級職稱。中青年醫務人員是醫院臨床工作的中堅力量，大量具體的一線臨床治療護理操作都由他（她）們來完成，因此在工作過程中更容易發生HIV職業暴露。(2)工齡長短與HIV職業暴露無明顯關系。本組HIV職業暴露醫務人員工齡從1年到23年不等，工齡分布曲線呈偏態分布，工齡長短與發生HIV職業暴露頻率之間無明顯線性關系，(3)醫師和護士都是HIV職業暴露的高危人群。本次調查顯示，醫師和護士是HIV職業暴露高危人群，相對醫、護人員而言，技類人員發生HIV職業暴露較少，當然也不排除有漏報的可能。本組10名人員中無技類人員，其中護士均為合同護士，醫類則集中在主治醫師和進修醫師。(4)外科是HIV職業暴露的高危科室。一方面外科手術操作過程容易發生HIV職業暴露；另一方面，因為所有手術病人術前準備包括輸血前檢測，即均做了抗～HIV初篩試驗，因此更容易發現HIV感染者，在發生職業暴露后就可以確定是否屬于HIV職業暴露；而內科系病人做抗～HIV初篩檢測的少一些，因此可能即使發生了內科醫務人員職業暴露，也難以確定或疏忽了是否是HIV職業暴露。(5)手指是HIV職業暴露的高發部位，其次是眼睛。(6)HIV職業暴露在醫務人員常常伴隨針刺或銳物刺傷發生。(7)HIV職業暴露呈“三小”：接觸污物量小、污染面積小、接觸時間短（小）。因此暴露級別多集中在1級，僅有2例是2級暴露。(8)絕大多數醫務人員具備發生HIV職業暴露后的應急處理能力。本組僅1名醫務人員在發生HIV職業暴露后未進行及時局部沖洗消毒，其原因是在手術中的關鍵時期。

3.2 防范HIV職業暴露的建議 針對該院HIV職業暴露的特點提出以下幾個建議。

3.2.1 嚴格落實醫療護理技術操作規程 本組HIV職業暴露部分醫務人員醫療護理操作存在不規范、不熟練的情況，臨床醫務人員應不斷加強三基訓練、在操作過程中做到精、細、準。

3.2.2 HIV職業暴露防護知識宣傳工作需常抓不懈 雖然HIV職業暴露近年來時有發生，但醫務人員對此警惕性不強，遇到暴露事件后茫然無知者仍然有之。因此應對各級各類人員加強HIV職業暴露防護知識宣傳，將發生暴露后局部的處理程序進行強化訓練，形成習慣，以便在發生事件后能從容不亂。

3.2.3 嚴格做好防護工作 對于HIV職業暴露，目前還沒有有效手段控制傳染源、切斷傳播途徑，也沒有保護易感者的疫苗問世，因此只能采取包括“標準預防”在內的綜合防護措施。在可能接觸暴露源情況不明的血液、體液或分泌物時必須戴手套；對于已明確的HIV感染者的手術，醫務人員應在術前做好充分的防護措施，包括穿防水隔離服、戴雙層手套、護目鏡或面罩等，對于此類手術還應盡量避免盲式操作；對于插管等可能有大量體液噴濺出來的操作，醫務人員應戴面罩。發生HIV職業暴露后需做到4個“及時”：(1)及時處理局部傷口；(2)及時對暴露程度進行準確評估；(3)及時預防性服藥；(4)及時報告和備案。

3.2.4 暴露源情況不明時的處理 暴露源情況不明是最為危險的一種情況。國外前瞻性研究表明，經皮膚感染HIV的幾率約為0.3%(95%CI=0.2%～0.5%)而經粘膜感染的幾率約為0.09%(95%CI=0.006%～0.5%)［3］HIV職業暴露的感染率約0.2%-0.5%，其中被污染針具刺傷后感染的機率約0.33% ，粘膜表面暴露的感染機率約0. 09% ，而完整皮膚暴露后的感染機率則接近于零［4-5］。本組10名醫務人員最終均未發生HIV的感染，但大多人員在發生HIV職業暴露后有不同程度的心理壓力和精神負擔，并且對HIV職業暴露了解越少者心理壓力和精神負擔越重。這進一步提示開展HIV職業暴露知識培訓的重要性，同時還提示衛生行政部門應盡快出臺包括HIV職業暴露在內的醫務人員傳染性疾病職業暴露相關法律法規。