【內容提要】首先在引言中簡單介紹人類基因組研究及其重要意義。然后探討人類基因組研究計劃中的概念、理論預設、目的和價值以及倫理問題。最后對人類基因治療的政策問題進行了分析。 【關鍵詞】基因/基因組/遺傳學/倫理學/優生/基因決定論/基因本質主義/ 遺傳咨詢/基因治療/知情同意/知情選擇

【正文】 引言 20世紀世界科學的最大成就是人類一方面深入到物質的原子核，另一方面深入到細胞核。現在一項世界范圍的跨世紀的研究項目正在進行，這也許是歷史上規模最大、歷時最久的一項科學研究計劃，這就是人類基因組研究計劃（Human Genome Project，下文簡稱HGP）。 早在1984年，美國一些科學家就提出了對人類基因組進行全序列分析的前景。1986年3月在美國能源部召開的一次會議上， 正式提出實施繪制人類基因組的全圖、測定人類基因組全順序的計劃。1988年10月美國能源部和國立衛生研究院達成協議，共同實施和管理該計劃。英國、俄國、意大利、日本、法國、澳大利亞、加拿大以及歐共體其他國家和中國也各自有其人類基因組研究計劃，相互之間進行協作或合作。 HGP的目標是在2005年前將全部人類基因——30億對堿基， 它們構成大約8—10萬條基因——繪圖和排序。 遺傳的基本物質和功能單位是基因。基因信息的化學載體是脫氧核糖核酸（DNA）。DNA分子的基本單位是脫氧核苷酸，它由脫氧核苷和磷酸組成。脫氧核苷由堿基（A、T、C、G）和脫氧核糖結合而成。堿基有四種：腺嘌呤（adenine，A），鳥嘌呤（guanine，G），胸腺嘧啶（thymine，T），胞嘧啶（cytosine，C）。多細胞機體的DNA結合為染色體。在生殖細胞內染色體是單倍體，例如人類的卵或精子細胞核內的染色體為23條，而體細胞核內的染色體為二倍體，例如人類體細胞核內的染色體為46條或23對。在特定機體的染色體上完整的一套遺傳物質稱為它的基因組。人類基因組就是在人類細胞核內23對染色體上整套的DNA。HGP的目的實際上就是要讀出人類基因組全部核苷酸的順序，讀懂人類基因組全部核苷核的順序，即全部基因在染色體上的位置及各DNA片段的功能。〔余炎林等〕 HGP的成功將引致21世紀的醫學革命。迄今為止， 對于人類大多數疾病，實際上是“治標不治本”。疾病的發生有外因，也有內因。對于外因的研究和了解，工作做得較多，似乎進展比較大。但對于內因，卻長期以來不大了了。希波克拉底稱之為“自然力”，中國傳統醫學稱之為“正氣”（“正氣存內，邪不可干”），人們叫它“抵抗力”。后來醫學界知道人體有免疫系統，這是抵御致病因子的重要防線。現在，包括免疫系統在內，都與人類基因相關。現在已經可以鑒定出的單基因遺傳病有4300余種，許多尋常的疾病，例如癌癥、精神分裂癥、老年性癡呆癥等都與基因有關。也就是說，許多疾病可以在分子層次找到原因。例如引起貧血的血紅蛋白病，有的是肽鏈（β鏈N端第6位）上的谷氨酸被纈氨酸代替（HbS），有的被賴氨酸代替（HbC）。那么，如果我們設法用正常的氨基酸加以替換，就可以從根本上治愈病人。這樣，醫學就可成為“治本”的醫學。其次，借助HGP， 醫學也可以成為預測性醫學。現在許多疾病，等到出現癥狀，才知道病人患了這些疾病。如果通過遺傳檢測，發現基因順序發生改變，或DNA片斷發生缺失、 重排或點突變等，我們就可以知道受檢者的某一基因可能引起疾病，他或者患有某種疾病，或者有患某種疾病的傾向。也就是說，在癥狀發生以前許多年，我們就可以預測一個人可能患某種疾病。例如我們發現某個青少年有引起亨延頓舞蹈癥或老年性癡呆癥的基因，而發病時間卻是他在40歲或70歲的年齡時。第三，HGP使醫學真正能夠實現預防為主的理想。 我國古代醫哲強調“圣人不治已病治未病”。現在我們強調“預防為主”是我們衛生工作的基本方針之一。但在HGP成功以前， 對于許多疾病這只能是難以實現的理想。現在通過基因治療，不但可以預防當事人日后發生疾病，還可以預防他的后代發生同類疾病。 HGP以及與之平行的人類基因組多樣性研究計劃（Human GenomeDiversity Project，以下簡稱HGDP）還可以幫助我們了解人類本身及其進化。人與黑猩猩的基因有99％完全相同，這為測定人類進化提供了一個標準，按照這種計算方法，猿和人大約在500萬年前才分道揚鑣， 并推算出人類共同的母系老祖宗應該在15—25萬年前。〔巴斯〕1997 年3月國際人類基因組組織在加拿大多倫多舉行的年會上，遺傳學家說，他們發現歐洲人的基因65％是中國人的，35％是非洲人的。這說明，過去的所謂“種族”，是不存在的，如果要說“種族”，那么全人類是一個“種族”。因此，“種族”一詞在科學上已無效。這樣，種族主義也就沒有立足之地了。我國的HGDP可以幫助我們了解中華民族是如何發展形成的，漢族與少數民族之間的親緣關系如何等等。 HGP與通常的研究計劃不同， 后者似乎僅在應用時才發現與價值問題有關，而它本身就與許多價值問題糾纏在一起。因此，HGP 包含著一個子計劃，稱為HGP的倫理、法律和社會含義（Ethical，Legal andSocial Implications，簡稱ELSI）。ELSI的目標是：（1 ）預測和考慮HGP對個人和社會的含義：（2）考查將人類基因組繪圖和排序的后果。1990年國立人類基因組研究所建立了ELSI研究計劃，在1990—1996年間，ELSI研究計劃資助了30 個州和加拿大共128 個研究和教育項目， 共3259萬美元。研究集中在4個領域：（1）利用和解釋遺傳信息時如何保護隱私和達到公正；（2）新基因技術應用到臨床時， 即“從板凳到床邊”時如何處理知情同意等問題；（3 ）對于參與基因研究的人類受試者，如何做到知情同意，保護個人隱私：（4 ）公眾和專業人員的教育。〔Meslin〕HGP的管理者認為，ELSI研究計劃對HGP的成功至關重要。 概念 HGP引起若干概念問題。首先，若干文件， 例如教科文組織和國際律師協會都稱人類基因組是“人類的共同財產”〔UNESCO〕或“人類共同遺產的一部分”〔IBA〕。但有人指出， 人類基因組實際上都是個人的。這個概念問題涉及個人隱私和專利等實際問題。如果人類基因組是人類共同財產或共同遺產，那就不存在隱私和專利問題。也許人類基因組有其個人的方面，又有人類共同性另一方面。當你檢測某一個人的基因組時，它就是那個人個人的。但作為人類，所有人的基因組都有共同之處。所以，最后教科文組織的行文是：“在象征的意義上，它是人類的遺產。” 第二，基因有沒有好壞之分？當我們說某個基因引起疾病時，我們稱它為“致病基因”或“有害基因”。但有時情況比較復雜：被認為致病的基因也可以在一定情況下對機體起保護作用。例如在非洲，許多人患有鐮形細胞癥，這是基因引起的。但非洲又有致命的惡性瘧疾，帶有可引起鐮形細胞癥的基因的攜帶者卻比不具此基因的健康人，更能抵御惡性瘧疾。這樣，這種“致病基因”在此時變成了“御病基因”。至于我們認為引起不合意的性狀的基因（如使人身矮的基因、黃臉黑發的基因），就更沒有理由說它們是“壞”基因了。 第三，致病基因攜帶者是病人嗎？上面提到HGP 使我們能夠在有辦法預防、治療、治愈以前很早就能預測疾病。例如亨廷頓舞蹈癥、鐮形細胞癥。這引起概念問題：發現一個青少年有亨延頓舞癥或老年性癡呆癥的基因，他在40或70歲時才發病，那么現在他們生病了嗎？他們是病人嗎？〔Murray et al. 〕說他們是病人可能會使他們難以找到工作或被迫繳納更高的保險費。這些攜帶者似乎處于健康人與病人的中間狀態，并要求我們重新審查健康和疾病的定義。 理論預設 HGP比任何研究計劃更引起一些理論的預設或假定問題， 或者復活了一些古老的爭論。從根本上說，隨著人類遺傳學的進展和HGP 的成功，人們在理智的天平上似乎更強調先天論，或遺傳決定論/ 基因決定論，即認為人的性狀、疾病、智力、行為、性格由基因決定。人們在談論“自私的基因”、“侵略基因”，“利他主義基因”、“精神分裂基因”、“嗜賭基因”、“嗜酒基因”、“同性戀基因”等。美國哲學家 R.Nozick 想像在未來的基因超級市場未來父母可在那里購買為他們想要孩子具有的性狀（如性別和眼睛顏色）編碼的基因。〔Nozick314 —315 〕這種談論暗含著這樣一個理論預設：有關人的一切是由基因決定的。在關于人（person）的概念的爭論中，一些人認為人就是這決定的一切的23對染色體，因此受精卵就已經是人。這種理論預設可稱為基因還原論、基因決定論或基因本質主義。基因還原論是指這種觀點將人還原為基因，基因決定論是指這種觀點認為基因決定一切，基因本質主義是指這種觀點認為人的本質就是基因。正如美國猶太學者指出的：“如果我是我的基因，那么我是什么？”〔Wolpe〕 實際上，除了少數疾病和性狀外，更多的人的性狀、疾病，尤其是智力、行為、性格是多基因與環境相互作用的產物。像智力那樣，社會文化環境更不容忽視。眾所周知，即使具備有關的基因，如果不處于有人際關系和社會環境中，兒童的智能無法發展。即使發現了致癌基因，也不能忽視例如吸煙、輻射和致癌化學物質在癌癥發生中的作用。遺傳學告訴我們基因型與表現型之間有區別，表現型是基因型與環境復雜相互作用的產物。了解基因的位置，或堿基在DNA上的序列， 并不能預測人的今后的全部命運。 這種理論預設的背后是一種線性的因果模型或臺球式因果模型。一個靜止的臺球所以動，是因為另一個運動著的球撞擊它的緣故。但基因的原因作用決不是那么簡單。一個人有這樣一個基因，只能說這個人有基因所導致的那種性狀的傾向（predisposition）。傾向性質只表現在合適的條件下：易破碎的玻璃杯僅當我將它掉在地上才破碎。更何況人的許多復雜的性狀、病病、智力、行為和性格！也許，像有的人主張的那樣，這里不存在任何的決定論：在機體發育期間發生的重要隨機事件，最后導致某些性狀在人身上的表現。〔Wachbroit〕 社會達爾文主義就是一種遺傳決定論或基因決定論，導致對社會問題的醫學解決。如果人類行為由基因預先決定，那么不僅是有害健康的行為，而且不道德或非法的行為也可以用異常基因來解釋，可以用基因療法來糾正，而不是通過健康教育、道德教育或教養所。這就提出了一些倫理和法律問題，即違法者是否應該對他們的不道德、非法的行為負責，因為他們有了這條基因，沒有自由意志，別無選擇。〔OTA，86 〕這樣，基因決定論會使人們對遺傳學產生過分的期望，以及野心過大的規劃，最后使遺傳學像優生學一樣沾上永遠擺脫不掉的污名。 目的 HGP以及由此獲得的知識的目的是什么？ 正像最近在北京舉行的第18屆國際遺傳學大會的主題那樣：為了所有人的生活更美好。具體地說，為了個人和家庭的健康和幸福。這里有三個問題需要討論： 第一，能不能用于優生？首先需要明確“優生”指的是什么？一種意義上的優生，是指幫助夫婦生出一個健康的孩子來。另一種意義上的優生是英語中的eugenics，這是指國家強加于公民的有關婚育的計劃。Eugenics一詞的創造者達爾文的表弟Francis Galton將優生學界定為通過給予更適合的種族更好的機會繁衍而改良人種的科學。在這個定義里，不難看到eugenics的種族主義色彩。后來在30—40年代，美國、加拿大、瑞典等歐美國家通過的eugenic law （優生法），尤其是希特勒的eugenic law，一方面在理論上浸透了基因決定論， 形成了一種“優生意識形態”，將基因看作行為、智能、認識、體育運動能力、道德狀況，甚至階級的決定因子。〔Cook－Deegan〕另一方面，它對人類基因庫的實際影響微乎其微。原因是：只是根據表現型來判斷什么人健康，是不行的，因為健康的人有致病的隱性基因：人的基因又會發生自然突變，其概率為3—5％，因此即使所有的身心殘疾人都不生育，人口中身心殘疾人的比例總是在3—5％左右。更重要的是，婚育是個人決定的權利。只有非常特殊的情況以及充分的理由，才能要求個人放棄這種權利。在中國目前情況下，例如限制生育數目是一個可以成立的理由，但我們的政策也還是“國家指導和群眾自愿相結合”的原則。在某些特殊情況下，我們可以提出建議，但應由結婚申請人或夫婦在知情后作出他們自己的選擇。這也就是在1945年審判納粹醫生后發布的《紐倫堡法典》中包含的基本原則：知情同意或知情選擇。我們倡導“提高人口素質”的決策者需要懂得這些道理。也正因為這些道理，第18屆國際遺傳學大會決定，今后eugenics不再在科學文獻中使用。（注：第18屆國際遺傳學大會優生學的科學和倫理學研討會總結： 1眾多的國家持有許多共同的倫理原則， 這些倫理原則基于有利和不傷害的意愿。這些原則的應用可有許多不同的方式。 2新的遺傳學技術應該用來提供給個人可靠的信息， 在此基礎上作出個人生育選擇，而不應該被用作強制性公共政策的工具。 3知情選擇應該是有關生育決定的一切遺傳咨詢和意見的基礎。 4 遺傳咨詢應該有利于夫婦和他們的家庭：它對有害性等位基因在人群中的發生率影響極小。 5“Eugenics”這個術語以如此繁多的不同方式被使用， 使其已不再適于在科學文獻中使用。 6在制訂關系健康的遺傳方面的政策時， 應該在各個層次進行國際和學科間的交流。 7關注人類健康的遺傳方面的決策者有責任征求正確的科學意見。 8遺傳學家有責任對醫生、 決策者和一般公眾進行遺傳學及其對健康的重要性的教育。） 能不能用于社會或公共政策的目的？如果這個政策是促進公民個人的健康和幸福，而不是限制個人的婚育決定，我認為是可以的。但不能用于強制性的政策。用于強制性的政策，就會違反《紐倫堡法典》的原則，就會步希特勒的后塵。 第二，商業化問題。在國外已經有人在婦女雜志登廣告提供私人遺傳檢測囊性纖維化的服務。有的公司已經付出了幾百萬美元獲得一些基因的權利，雖然其臨床用途并未得到證明。目前由于基因檢測都是手工進行，成本效益不大。但分析和治療的目標是一個：DNA， 這是第一次。制藥公司越來越將診斷看作他們商業戰略的關鍵，相應地增加投資。但一方面成本很大，另一方面市場也很大。對50歲以上的每個人進行結腸癌的全國篩查計劃在美國每年花費至少要28億美元。而遺傳檢測的市場是全部人口。因此在基因知識的應用上商業化難以避免，問題是要研究如何加強市場管理。〔A.Anderson〕 第三，能不能用于司法？在司法上DNA 分析可用于親子鑒定和犯罪鑒定。70年代阿根廷在軍人統治期間，約有15，000人被殺害， 他們的孩子被拐賣。軍人統治結束后，孩子的祖母們舉行集會示威，要求歸還她們的孩子。加州大學伯克利分校遺傳學家、乳腺癌基因發現者瑪麗—克萊爾·金幫助她們，向她們提供基因的證據，打贏了50件官司。〔巴斯〕如果犯罪現場發現的血和嫌疑人的血都是AB型，而有AB 型的血占5％。如果檢查血的遺傳型，只有1/10萬的人才有這種遺傳型，那就更說明問題了。在英國，兩位少女被強奸和殺害。Leicester縣將13—30 歲所有男人和男孩的血樣進行了分析。一個17歲的嫌疑人被釋放，因為他的血樣與留在受害人身上的精液不符。后來發現當地一個面包師逃脫了檢測。〔OTA，80〕美國在審訊Simpson案件時，也利用了DNA分析。 但到目前為止，DNA分析結果還不能構成證據。我國也開始將DNA分析用于親子鑒定。因此，DNA分析用于司法是可以接受的， 有利于案件的解決。 倫理問題 （1）HGP以及基因知識的應用不應該給病人、當事人、受試者以及利益相關者造成傷害，應該有利于他們，在利害均存在時應權衡利害得失，對造成的損害要給予賠償。〔UNESCO〕 傷害的對象可以是個人，家庭，以及群體。例如泄漏了一個人的基因型后他遭到歧視，找不到結婚對象，就業困難，得不到保險。家庭也可能遭到歧視，造成家庭不和。群體可以是少數民族，也可以是未來世代：少數民族可能由于某種基因缺陷，而使他們得不到公平對待。未來世代可能因我們這一代人行為不當，使他們蒙受病痛。〔HUGO，IBA〕 在基因知識的應用上，人們首先會想到用來發現、診斷疾病。但是在開展基因檢測和基因篩查時就必須對利害得失進行權衡。例如基因檢測與尋常的醫學診斷不同，后者如診斷出乳腺癌或冠狀動脈病馬上可以干預，但我們目前對有病基因與其他基因以及細胞內外環境如何相互作用知道甚少，不可能進行有效干預。還會遇到困難的行為改變問題，如發現青少年有嗜酒基因，如何防止他們不去喝酒，是個困難問題。這樣做還會加重婦女的負擔：首先檢測的是婦女，懷孕、人工流產都是婦女的事。另外雇主或保險公司要求申請就業或投保時進行基因檢測是否合理？ 〔Murray et al.〕在群體中進行基因篩查涉及問題更多：一堆難以分離的科學、倫理和公共政策問題，涉及因果性、概率、風險、傷害、益處、代價、偏好、同意和價值，它們結合在一起。現在病人、父母和殘疾人已經在擔心遺傳篩查對獲得保險可能有的負面后果。 （2）無論在基因研究， 還是在基因知識的應用時都必須堅持知情同意或知情選擇原則。 知情同意或知情選擇原則基于尊重個人的自主性，并且由于價值的不同，只有個人最知道他的最佳利益是什么。參與基因研究，要得到他的同意，同意是在知情基礎上獲得的。同意參與基因研究的決定可以在個人、家庭或社區和群體層次作出。關鍵是要理解研究的性質、風險和效益，以及其他可供選擇辦法。這種同意應該不受科學、醫學或其他權威機構的強迫。尊重參與者作出的有關遺傳材料或信息儲存或用作其他用途的任何選擇。禁止用金錢引誘個人、家庭和群體。然而這種禁止不包括技術轉讓、培訓當地人員、合資、提供醫療保健、報銷費用，或可能用一部分版稅于人道主義目的。〔HUGO1996〕如果個人和家庭不再需要這個基因樣本，可應個人要求銷毀。但已經進入研究計劃或要進行診斷的樣本不能銷毀。〔HUGO1998〕在作有關婚育問題的基因檢測時，提供給個人檢測結果是為了幫助他們作出自主的婚育選擇。由于文化背景的不同，在非西方社會，個人與家庭、社區聯系密切，知情同意的方式也應有所不同，有時家庭或社區的同意不可缺少，但最后仍需獲得受試者本人的同意，因此我稱之為“在家庭或社區協助下的知情同意”。〔Qiu1995，1997〕 引致疾病風險的基因突變的加速發現業已導致預測性基因檢測的迅速發展，最后對常見病也要進行基因檢測。這樣對遺傳咨詢的需要也將越來越多。遺傳咨詢原則是：尊重個人和家庭；保存家庭的完整；充分揭示給求咨者所有與健康有關的信息；保護求咨者的隱私，不受雇主、保險公司、學校不正當的侵犯；有義務通知可從基因信息得益的求咨者親屬，或有疾病風險的直系親屬；發現孩子不是父親所生不應揭示給婦女的丈夫：兒童和青少年應參與影響他們的決定：咨詢應是非指令性的。 遺傳咨詢應該是非指令性的。非指令性意指一個咨詢者不可根據他自己的觀點或價值指令求咨者作出決定。非指令性意味著咨詢者應該知道他個人的價值與求咨者不同，不應試圖將這些個人價值強加于求咨者。咨詢者不應是政治、社會或文化機構或團體的代理人，企圖將該機構或團體的價值強加于求咨者。信息應盡可能無偏見地提供。咨詢應幫助個人或夫婦理解信息、他們可能有的選擇辦法，以及可得的資源，使他們能夠作出知情決定；提出咨詢者不為求咨者作決定，而將支持他們作出的任何決定；告訴求咨者決定，尤其是有關生育的決定是僅由他們作出的決定，拒絕代替他們作出決定。〔Wertz et al.1995，22—25〕 遺傳咨詢是遺傳咨詢者與求咨者之間復雜的交流過程。咨詢中要建立相互理解的心理氣候，使非指令性關系成為可能。對咨詢者的倫理難題是他強烈認為求咨者作出了具有最負面后果的決定。如夫婦都有純合子隱性基因（如鐮形細胞癥），決定要生他們自己的孩子，對孩子不利，對家庭也不利。對咨詢者來說，唯一的辦法是要努力說服他們，要他們權衡利害，改變決定，又不違反非指令性規則。〔Murray〕在我國，已經有幾起涉及遺傳咨詢的法律訴訟案件，原因是遺傳咨詢者和求咨者都不了解遺傳咨詢的非指令性質。